Читать онлайн Я поставлю вас на ноги. Как сохранить подвижность суставов до конца? Советы практикующего хирурга бесплатно

Я поставлю вас на ноги. Как сохранить подвижность суставов до конца? Советы практикующего хирурга

Благодарности

Прежде всего хочу выразить благодарность своей жене Наталии, вдохновившей меня на написание книги и создавшей условия для того, чтобы я мог работать, не беспокоясь о быте и наслаждаясь общением с тремя детьми.

Моим родителям, Татьяне Федоровне и Константину Владимировичу Ерёминым, вложившим в меня здоровые амбиции, верившим в мои способности и поддерживавшим меня в каждом моём шаге и выборе.

Моим учителям, научившим меня самому важному – видеть и слышать пациента и лечить человека, а не болезнь. Благодарю в том числе заведующего кафедрой гигиены и эпидемиологии Самарской военно-медицинской академии Слободянюка Игоря Леонидовича, преподавателей ординатуры в Центральном институте травматологии и ортопедии им, Н. Н. Приорова в Москве – Малахову Светлану Олеговну, Хапилина Антона Павловича, а также моего научного руководителя – профессора Загороднего Николая Васильевича, члена-корреспондента РАН.

Отдельно хочу выразить признательность Раджанову Мустангиру Омаровичу, моему коллеге из Травмпункта № 39 в Москве, за то, что в первое же дежурство дал мне возможность помочь человеку и почувствовать себя настоящим врачом. Огромная благодарность коллегам-врачам, работавшим со мной бок о бок на разных этапах моей жизни: Куропаткину Геннадию Вячеславовичу, Белову Михаилу Викторовичу, Веденееву Юрию Михайловичу.

Искреннее спасибо моему руководителю в компании Deost Паклину Евгению Львовичу за то, что поверил в меня, показал возможности эндопротезирования и таким образом сыграл важную роль в моём выборе профессионального пути.

Отдельно хочу сказать спасибо профессору Кристофу Кортену, научившему меня прямому переднему доступу в эндопротезировании и вдохновившему на перемены в работе, и его ассистенту Филиппу Ван Лимерджену за профессионализм и открытость.

Хочу поблагодарить и весь свой трудовой коллектив: коллег-хирургов – Постникова Сергея Дмитриевича, Иванова Алексея Валерьевича, Керимова Кирилла Базаровича, Рудель Никиту Михайловича, Умербаева Арстана Айтуаровича, Бондоренко Даниила Валерьевича, а также административный персонал – Марисабэль Кунскую, Наталию Кушнир, Марха Шахмурзаева. Спасибо вам, что день за днём трудитесь со мной бок о бок, помогаете, вдохновляете, поддерживаете мои начинания и даёте дельные советы. Совместный опыт работы вместе также нашёл отражение в данной книге.

Отдельное спасибо, конечно, руководителю Клинической больницы № 1 «Медси» в Отрадном Шаповаленко Татьяне Владимировне за предоставленные возможности.

И конечно же, упоминания заслуживают те, без кого эта книга могла так и не увидеть свет. Благодарю моего литературного помощника Оксану Московцеву за то, что помогла мне структурировать, «причесать» и собрать в единый текст мои мысли, знания и истории. Её коллегу Ирину Хамзину за то, что нашла и проверила все сто сорок восемь источников и исследований, на которые я ссылаюсь. Моего товарища Сергея Сапрыкина за то, что стал первым читателем рукописи и дал дельные комментарии.

За помощь в подготовке текстов в части, касающейся генетики, огромное спасибо Дмитрию Никогосову, врачу-генетику, руководителю аналитического отдела Atlas Biomed Group.

Глава 1. Когда приходит боль?

Как долго вы планируете прожить? Надеюсь, вы рассчитываете пожить подольше, чем наши деды и наши родители. По данным Росстата, средняя продолжительность жизни в России в 2018 году составляла меньше 61 года для мужчин и 74 – для женщин. По прогнозам того же Росстата, в 2035 году мужчины будут умирать в среднем в возрасте 75 лет, а женщины – в 82 года. Тоже маловато. В Японии, например, уже сегодня мужчины часто переступают рубеж в 81 год, а женщины – в 87 лет[1]. Но это, конечно, в среднем по больнице. В каждом конкретном случае продолжительность жизни, а главное – качество этой самой жизни зависит от множества факторов. Кто-то уже в 60 превращается в обузу, а кто-то и в 80 лет активно помогает внукам. Во многом именно от ваших настроя и действий зависит то, как долго и как именно вы будете жить. Я видел немало примеров, когда люди в восемьдесят живут активнее и интереснее некоторых молодых. И это вдохновляет. Хотя примеры эти чаще зарубежные. О них я ещё расскажу, а пока я снова задам вам неудобный, а для кого-то и вовсе неприятный вопрос. Как долго вы рассчитываете ходить на своих двоих, мыться, одеваться и обуваться без посторонней помощи? Уверен, все мои читатели хотели бы до последнего дня сохранить способность к самообслуживанию и ходьбе. Но медицинская статистика неумолима: после 55 лет признаки артроза встречаются на рентгене каждого второго пациента, а после 60 – практически у всех[2]. При этом боли в суставах могут быть такими сильными, а подвижность такой ограниченной, что человек теряет способность выполнять простейшие бытовые действия. Совсем как в анекдоте.

– Доктор, у меня большая проблема. Когда я наклоняюсь вниз, приподнимаю правую ногу и тянусь к ней руками, у меня так болит в левом бедре, что я падаю и плачу от бессилия. Когда делаю то же самое с левой ногой, болит в правом.

– А зачем вы проделываете такие сложные упражнения?

– Надеваю носки.

Шутки шутками, но боли в суставах и правда накладывают массу ограничений и, например, надеть носки или обуться без скамеечки вы уже не сможете. А порой и скамеечка не помогает. И виной тому будут дегенеративно-дистрофические изменения в суставах.

Согласитесь, боли в ногах, коленях, тазобедренных суставах, локтях и даже в пальцах рук негативно сказываются на качестве жизни в любом возрасте. А вам ведь хочется, наверное, и в старости молниеносно набирать сообщения на телефоне, носить красивую обувь и ходить без трости. Если это так, то вы взяли нужную книгу. Я написал её специально для вас. Я хочу помочь вам уже сейчас так построить свою жизнь, чтобы в старости, когда вам перевалит за восемьдесят, а может, и за сто и сто двадцать, вы могли бы не просто сами помыться и одеться, но ещё и выйти погулять, потанцевать и даже прокатиться на велосипеде.

Нет, книга не о секретах долголетия или вечной молодости. Их я, к сожалению, не знаю. Как сторонник доказательной медицины, я оперирую только научными фактами и подтверждённым исследованиями опытом, а они говорят о том, что волшебной таблетки не существует. Учёные пока не вывели формулы, которая помогла бы остановить старение или предотвратить смерть. Но многолетние наблюдения и анализ агрегированных медицинских данных десятков миллионов людей позволяет делать однозначные выводы и давать обоснованные рекомендации по профилактике многих заболеваний.

Конечно же, про все болезни я вам не расскажу. Я оперирующий травматолог-ортопед и мне ближе и понятнее заболевания опорно-двигательного аппарата. А они, между прочим, выходят на второе место как причина нетрудоспособности, сразу после психических расстройств. Об этом говорят систематические исследования глобального бремени болезней (Global burden of disease study)[3]. Данное исследование рассматривает с точки зрения длительности последующей нетрудоспособности 289 болезней и травм. И уже которое десятилетие лидируют в этом антирейтинге, как уже было сказано выше, психические расстройства и заболевания опорно-двигательного аппарата. Артрозы коленного и тазобедренного сустава, если их вывести из общего числа заболеваний опорно-двигательного аппарата как отдельный диагноз, занимают 11 место в антирейтинге и только за 2019 год сделали инвалидами 17 млн человек[4].

При этом потери в качестве жизни при артрозе происходят ещё до наступления третьей стадии, соответствующей инвалидности. Артроз и ту же онкологию можно сравнить с болотом и схождением селя. Онкология развивается лавинообразно: человек либо входит в ремиссию и возвращается к нормальной жизни, либо погибает. Артроз ухудшает качество жизни постепенно. Его не просто нельзя вылечить медикаментозно, не всегда даже можно остановить дальнейшее разрушение суставов. В общем, из этого болота самостоятельно не выбраться. Нужна помощь и специальные приспособления: хирург и эндопротез.

Конечно, лучше всего в «болото» не попадать. Именно поэтому большая часть нашей книги посвящена подробному рассказу о «топях», здесь будет дана подробная карта спасительных троп, показано, как можно обойти опасные места. Также я расскажу о том, что пригодится в пути, – о том, как всю жизнь двигаться без боли.

Те, кто уже утратили легкость движений и ощущают боль при каждом шаге, приходя ко мне на консультацию, часто с надеждой ждут волшебную пилюлю, которая вернёт им радость движения без боли. И хотя такой пилюли не существует, я всегда говорю: «Я поставлю вас на ноги». В начале болезни – за счёт изменения образа жизни, на более поздних стадиях – при помощи операции. Причём в тот же день. Сразу, как только наркоз отходит, мы ставим пациентов на ноги, и уже вечером с новеньким протезом они на своих ногах идут справлять естественные нужды.

Каждый пациент, ушедший от меня без боли в суставе, – мой вклад в формирование нового для России взгляда на старость. Мне претит термин «срок дожития», меня раздражает, когда врач говорит пациенту: «А что вы хотите? Возраст!» Я не понимаю, когда человека списывают со счетов и не пытаются ему помочь лишь на том основании, что он уже на пенсии. Неужели только из-за того, что человеку больше не нужно ходить на работу, его не следует избавить от боли и обеспечить достойное качество жизни?

Надеюсь, вы и ваши родные не сталкивались с таким отношением со стороны медиков. А главное – хочу верить, что вы сами с пренебрежением не относитесь к своему здоровью и самочувствию близких. Возраст – не синоним болезней. Старость не должна быть немощной. В любом возрасте можно быть здоровым, активным и жизнерадостным. Главное – начать о себе заботиться как можно раньше. Важно понять, что вы и только вы несёте полную ответственность за своё самочувствие и здоровье. Врач всего лишь отвечает на ваш запрос, который формируете вы, и только вы решаете, когда и к какому врачу с каким запросом прийти.

Есть, конечно, рекомендации Минздрава по прохождению диспансеризации, плановых проверок и сдачи анализов в соответствии с возрастом, но скажите честно, вы их когда-нибудь читали? Соблюдаете? Правда ходите на профилактические осмотры к стоматологу, гинекологу, терапевту? Или идёте туда только с болью, а то и вовсе не идёте? Действительно регулярно сдаете анализы или только тогда, когда уже что-то болит и врач направляет?

По своим пациентам я точно знаю, что многие из них по пять—семь лет терпят боль, прежде чем обращаются ко мне за помощью. При этом Минздрав рекомендует приходить на профилактические осмотры к ортопеду после двадцати лет раз в пять лет, после тридцати пяти – каждые три года, и после пятидесяти – каждый год[5]. В главе «Что смотреть?» я подробно рассказываю, за какими показателями необходимо следить, чтобы на ранних стадиях выявлять заболевания и состояния, провоцирующие разрушение суставов.

Все мысли, которые я излагаю в этой книге, можно было бы выразить в двух предложениях, которые вы слышали уже много раз. Во-первых, следите за своим здоровьем и весом, правильно питайтесь и двигайтесь, нормально спите, делайте зарядку и занимайтесь физкультурой – это лучшая профилактика заболеваний суставов. Во-вторых, при первых же признаках дискомфорта или по достижении сорока лет обязательно посетите врача, расскажите ему очень подробно обо всём, что вас беспокоит, и следуйте его рекомендациям. Вот, собственно, и всё. Наверняка вы слышали эти советы тысячу раз. И если вы понимаете, что за каждым словом здесь стоит целый ряд вопросов, значит, у вас научный склад ума и хорошо развитое критическое мышление: просто общих фраз вам для мотивации недостаточно, вам нужны доказательства, неоспоримые факты и подтверждающие каждое слово исследования. Именно они и занимают основной объём книги.

Всё, что я вижу каждый день как практикующий хирург, всё, что я рекомендую своим пациентам на консервативном лечении, все слова, выводы, доводы, что я привожу в этой книге, подкреплены исследованиями, описание которых вы сами сможете прочесть по ссылкам в сносках.

Не верьте мне на слово. Доверяйте науке и вдохновляйтесь её достижениями. А я постараюсь мотивировать вас, рассказывая реальные примеры из своей практики. Но для начала представлюсь.

Знакомство с автором

Меня зовут Ерёмин Иван Константинович. Я руководитель центра хирургии тазобедренного сустава и заведующий отделением общей травматологии и ортопедии в Клинической больнице № 1 «Медси» в Отрадном. Руковожу отделением более пяти лет, имею хирургический стаж более двенадцати лет. Мне тридцать шесть, но я уже провёл более пяти тысяч операций и две тысячи из них – методом прямого переднего доступа, когда тазобедренный сустав заменяется без разреза мышц и сухожилий. Я женат и у меня трое детей.

В профессию я пришёл почти случайно, но красивую историю из детства о том, как я впервые столкнулся с артрозом, всё же хочу рассказать.

Мы приехали в гости к бабушке. Вначале она возилась на кухне, потом сходила со мной в магазин, накрыла стол, хлопотала, ухаживала за гостями, а вечером села на стульчик и со слезами на глазах стала возить какой-то медный диск по коленке, тихонечко вздыхая и охая.

– Что ты делаешь, бабуль? – проявил я скорее любопытство, чем сострадание.

– Колено лечу. Замучил проклятый артроз. Ноет нога – сил нет.

– И помогает?

– Сложно сказать, Ванечка. Диск холодный, прикладываю, и вроде легче становится. А по большому счету ничего уже не помогает. Старая я стала, всё болит, ноги ноют, чуть подольше походишь – и не уснуть от боли.

Помню, я тогда подумал, что медный диск действует, наверное, как холодный пятак на шишку на лбу. Приложишь – легче становится, да и шишка, может, не такая большая вырастет. Что такое артроз я тогда бабушку не спросил. Не очень мне это было интересно. Зато потом, почти двадцать лет спустя, это заболевание стало для меня одним из ключевых направлений изучения. Но тогда, в семь лет, я мечтал стать военным. А бабушка и правда казалась мне уже пожилой и её слова: «Ничего не помогает, старая я стала» – в те годы не вызывали у меня такого возмущения, как сейчас, когда я значительно больше знаю о человеческом теле.

Я родился в небольшом городке Бузулук Оренбургской области. Мой папа был пожарным, дослужился до заместителя начальника пожарной части. Я всегда на него равнялся. Меня завораживали его идеальная выправка, военная форма, фуражка. В общем, в детстве я хотел быть военным. Школу я оканчивал в нулевых, а тогда в России военным жилось совсем не так, как в советское время. А вот мамин двоюродный брат был стоматологом, его знал весь город. Он, наверное, половине города зубы вставил – в то время у нас была мода на золотые коронки. Родители и сказали мне: «Смотри на нашего Александра Михайловича. Во-первых, он всегда в почете, в уважении, во-вторых, у него есть деньги, в-третьих, постоянно развивается, учится, двигается вперед. Плюс у него есть много знакомых и в политике, и в администрации, везде-везде. Давай иди в медицину».

Так я поступил в медицинскую академию в Оренбурге, где и учился. В группе сразу же начали говорить о выборе специализации. Парни – только хирурги. И я туда же, хотя никогда не думал ни о чём подобном, ни разу в операционную не заходил, а что такое операция, представлял только по фильмам. Это в кино хирург – герой, спасающий жизни. А в реальности это кровь, пот и тяжелый труд. Но тогда я ещё этого не знал.

Я пришёл на кафедру хирургии и нас повели на операции. На столе человек, что-то вскрывают, льётся гной… Я как посмотрел туда, отвернулся, к стеночке прислонился… Пот липкий по спине потёк, думаю: «Нет, хирургом, наверное, не буду». Но решил пересилить себя, ещё раз посмотрел… и выбежал из зала.

Потом пошли на другую операцию, где у человека удаляли лёгкое. Грудная клетка раскрыта. Я туда заглянул внутрь и думаю: «Господи, да здесь вообще…» Вышел и из этой операционной. Мой преподаватель подошёл, спросил: «Ну что?» Я говорю: «Да, просто вышел… подышать». Он отвечает: «Я так и понял. Кстати, такие студенты и становятся хорошими хирургами, ты не переживай».

Потом, после четвертого курса, я перевёлся в военный медицинский институт. Случилось это вот как. Из Самарского военного института приехал к нам полковник и начал зазывать парней: «Приезжайте, пройдёте пятый—шестой курс, потом интернатура, академия им. Кирова в Санкт-Петербурге». Я загорелся. Военные врачи всегда ценились, это опыт, знания, наука. Питерская военная медицинская академия с советских времен топовое учреждение – там писались книги, совершались настоящие открытия. И, естественно, у меня в голове тут же щелкнуло: «Вот оно: медицина, военный, форма – красота! Всё сходится».

Я приехал в Самару в Военно-медицинский институт и понял, что армия – это совсем не то, чего я ожидал. Проучившись два года, я понял: надо что-то менять в жизни. И тогда я поехал в Москву, у меня как раз в столице одногруппница поступила очно в клиническую ординатуру в сердечно-сосудистый центр им. Мясникова. Как-то мы с ней созвонились, разговорились, она и спрашивает:

– А ты что, как?

– У меня сейчас интернатура по общей врачебной практике, потом распределение на черноморский флот, я буду начальником медслужбы.

– И что дальше?

Я задумался… А действительно, что дальше-то? Я же хотел в медицину. А она снова по больному бьёт:

– Общеврачебная практика? Ты что, ещё со специальностью не определился?

В последний год Военно-медицинского института я начал посещать курс травматологии и у меня были два обязательных ночных дежурства в травмпункте. Я пришёл в травмпункт и мне понравилось. Там сразу было видно, что помог пациенту, облегчил боль, правильно сложил кости, зашил рану.

Хорошо помню своего первого пациента. Приходит мужчина лет пятидесяти, у него слёзы текут, говорит, боль невыносимая – плечо вылетело. Я набрал новокаина, вкачал ему в капсулу сустава все 20 миллилитров по методу Пирогова, начал тянуть плечо – и оно раз, и вправилось! Он просто расцвёл, слёзы тут же высохли. «Мне так хорошо, спасибо, доктор, ничего не болит», – сказал он. Тогда-то я и почувствовал себя настоящим врачом. Пришёл больной человек, я сделал манипуляцию, помог ему – и ему стало хорошо. Я своими руками помог человеку избавиться от боли прямо здесь и сейчас. Может быть, это моё?

Тогда я ответил подруге:

– Наверное, я хочу быть травматологом-ортопедом, потому что в других специальностях я себя не пробовал, а травматология мне по душе, мне это нравится.

– Так найди ординатуру в Москве, приезжай, поступай, заканчивай.

После возвращения в институт я пришёл к начальнику факультета и с порога заявил:

– Я увольняюсь.

– В смысле увольняешься? Мы тебя распределили, ты нормально учишься, осталось полгода, и поедешь в войска, там будешь уже начальником, дадут квартиру, рабочую машину, зарплата будет. Ты подумай, через неделю с тобой встретимся.

А дальше началось что-то странное: меня никак не хотели увольнять, не брали рапорт, гоняли от начальника факультета к начальнику учебной части и обратно, говорили, что никогда никого не увольняли и меня не уволят. Пару недель меня так мурыжили, я аж злиться начал, думать, как иначе вопрос решить.

Я тогда ходил в бассейн ЦСКА ВВС, он открытый и зимой, и летом. В тот день по соседней дорожке плавал заведующий кафедрой гигиены и эпидемиологии Слободянюк Игорь Леонидович, очень хороший мужчина. Пятнадцать лет назад ему было около шестидесяти. В общем, плаваем мы, он по одной дорожке, я по другой… Наконец встали передохнуть. Он в шапочке, в очках, я в шапочке и очках. И вот я говорю:

– Игорь Леонидович, скажите, как уволиться? Такая история, хочу в Москву, в ординатуру, хочу врачевать, а меня не увольняют.

– Ты знаешь, Ваня, я с директором института сидел за одной партой, мы вместе учились, но как только он стал директором и генералом, а я полковником, наши пути разошлись. Если я ему завтра позвоню и скажу «Слушай, уволь вот этого курсанта», он решит, что ты принёс мне чемодан денег, которого у тебя нет. Ты лучше напиши рапорт, завизируй его в штабе, чтобы был номер, напиши: «Прошу уволить по собственному желанию…» Месяц даётся на рассмотрение начальнику факультета, месяц – начальнику института, месяц – на главное управление… То есть три месяца, чтобы уволиться. Если везде «нет» говорят, потом можно с этим идти в суд и дальше разбираться. Тебя никто не имеет права держать.

Из бассейна я сразу же пошёл подавать рапорт. «Завизируйте сейчас при мне, занесите в журнал», – попросил я лейтенанта, и он завизировал без лишних вопросов. Если есть регистрационный номер документа – всё, ответ нужно дать в любом случае. Если же отказывают, то должны объяснить, по какой причине.

Помог случай. Мой рапорт лежал на рассмотрении всего неделю, как один из однокурсников совершил какое-то правонарушение и в милиции на него завели дело. Бедолагу вывели перед всем взводом и сказали: «Вот это позор российской армии, мы таких врачей держать не будем, такие нам не нужны. Но и вы здесь никому не нужны. У вас остается два-три месяца до окончания, мы даём вам сертификаты, а вот ему мы ничего не дадим, выкинем его из рядов вооруженных сил. Вас же никого не держим».

Я стою и думаю: «Отлично. Вы сами это сказали».

Захожу в штаб. Сначала провинившийся заходит, там комиссия, директор института, все заместители. Вышел. Единогласно: «Уволить». Следующим вызывают меня, зачитывают моё личное дело: хорошист, увольняется по собственному желанию. Все: «А что такое?» Я: «Хочу быть травматологом, выбрал свой путь. Вы сказали, что кто хочет, тот может уволиться». – «Уволен». Три месяца ждать не пришлось.

Я выхожу, вручают мне диплом, но не дают сертификат об окончании ординатуры «Врач общей практики». Впрочем, он мне и не нужен, потому что я иду в клиническую ординатуру, чтобы быть врачом, а не администратором.

Потом я поступил в ординатуру и окончил её в Центральном институте травматологии и ортопедии им. Приорова. Дальше работал в разных местах. Начинал в 67-й городской клинической больнице, потом в одной из частных клиник, параллельно работал в травмпункте. Я рекомендую каждому травматологу-ортопеду пройти травмпункт. Главное – не задержаться. Остаться здесь навсегда – большое искушение, потому что здесь сразу видишь отдачу. Человек пришёл с болью, раной, бедой, и ты ему помог. Это затягивает, но через несколько лет реальное профессиональное развитие останавливается. Однако я уверен, что путь в хирургии нужно начинать именно с травмпункта. Потому что тут амбулаторные травмы и те жалобы, которые нужно прочувствовать, через себя пропустить.

Бывает так, что травматологи-ортопеды оканчивают институт и идут в очень крутой специализированный центр, где делают современные операции. И они сразу специализируются на чём-то одном. Специализация – хороший путь, но без той базы, что нарабатывается в травмпункте, специалист может просесть, как дом без фундамента. Каждому студенту, клиническому ординатору я искренне советую поработать в травмпункте хотя бы в течение года, чтобы понимать, что это вообще за чудо такое – человеческий организм. Там же приходит и понимание того, что в первую очередь ты травматолог-ортопед, а уже потом узкий специалист.

Пять лет я искал себя. Сначала думал, буду заниматься артроскопией (операции через проколы), потом – стопами, дальше заинтересовался остеосинтезом (когда нужно скреплять все косточки после переломов), затем – эндопротезированием (заменой коленного или тазобедренного сустава). И везде всё интересно, и всё прям хотелось брать-брать-брать. Но когда специалист растрачивает свои время, внимание и силы на разные области, то он уже не может полноценно сконцентрироваться на том, чем собирается заниматься в дальнейшем, не сможет стать настоящим профессионалом, отработать навыки до автоматизма.

Если вспомнить прошлое, советскую школу и даже дореволюционную практику, то молодой врач после клинической ординатуры поступал на работу в какой-нибудь райцентр или село и там становился специалистом широкого профиля: был и гинекологом, и хирургом, и травматологом, лечил всех подряд, а ещё закупал лекарства и организовывал работу больницы. Тратил на это примерно пять лет и, конечно же, получал колоссальный опыт. Но такой врач растет вширь, а не вглубь. Мне кажется, люди до сих пор считают, что любой врач должен всё уметь и досконально всё знать о любой болезни. Я и сам долгое время мыслил в такой парадигме, собирал и копил знания из разных областей медицины, которые в итоге пригодились мне в работе при назначении консервативного лечения. Но потом я столкнулся с противоположным подходом и был заворожен им.

Три года назад я поехал в Бельгию, где встретился с ведущим специалистом по замене тазобедренного сустава Кристофом Кортеном. У него даже на визитке было написано «Professor Cristoff Corten hip surgeon». Он делает только одну операцию – эндопротезирование тазобедренного сустава. Профессор Кортен буквально двигает науку в этом направлении, совершенствует метод, оттачивает мастерство всей команды, чтобы не терять ни минуты, ни секунды, и все операции проводит на высшем уровне. Я его спросил, не скучно ли. И он ответил: «Когда ты делаешь тысячу операций в год, операции эти совсем не похожи друг на друга, к каждой нужно подготовиться, а потом всё сделать правильно, то скучать не приходится».

Тогда я решил сосредоточиться на чём-то одном. Раньше я делал и колено, и плечо, иногда помогал своим докторам с позвоночником, а это два-три часа работы. Я неплохо знаю анатомию и понимал, что к чему, но вот тонкости от меня, естественно, ускользали. Об этой же операции я имел только общие теоретические представления. Специалист, который делает замену тазобедренного сустава в течение нескольких лет, знает обо всех тонкостях: где можно оступиться, куда не следует лезть, а куда, напротив, нужно, чтобы сделать всё быстрее. Я же во время таких операций просто помогал, и меня можно было заменить любым ординатором. Конечно, мне было интересно. Но на такие поверхностные занятия я тратил своё время, по сути, не занимаясь специализацией. А ведь у хирурга не так много времени для того, чтобы добраться до самого высокого уровня и уже только на нём делать операции. Есть теория, согласно которой, для того чтобы добиться совершенства, надо потратить на практику десять тысяч часов. В моём случае это десять тысяч операций (каждая операция по замене тазобедренного сустава как раз длится около часа). Это минимум пять лет, которые ты тратишь на одно-единственное дело. Я совершенства ещё не достиг, но на сегодняшний день поменял уже больше пяти тысяч тазобедренных суставов, а две тысячи из них выполнил через прямой передний доступ. Сейчас я сосредоточен на том, что решил сделать своей специализацией. Но в этой книге я буду делиться полученными ранее знаниями, которые, не буду скромничать, у меня весьма обширны.

Ещё до выбора своей собственной ниши, сразу после получения диплома, я работал врачом-консультантом в американской компании Smith & Nephew по направлению «эндопротезирование тазобедренного и коленного сустава». Тогда я получил полное представление о разных видах суставных протезов, их характеристиках, компонентах, материалах, инструментах для установки. Все приёмы сначала отрабатывались на пластиковых макетах в офисе. Потом я тренировался на тех же макетах. В офисе мы закрепляли пластиковую кость, и я её пилил, сверлил, долбил… Потом мы ехали в кадаверную и отрабатывали все приемы на трупах. Я ездил по стране, показывал в процессе операций докторам что, куда и как вставлять. Можно сказать, оперировал их руками. Да, я тогда уже был дипломированный травматологом-ортопедом с обширной практикой, но я был молодым, и маститым профессорам, оперирующим в моём присутствии, было не очень комфортно потом признаваться, что я им помогал, консультировал не только при покупке, но и при установке протеза. А это входило в мои обязанности. В итоге как консультант я участвовал в тысячах операций. На четвёртый год работы за моими плечами были уже тысячи операций, на которых я ассистировал хирургам, а по факту учил их устанавливать эндопротезы нашей фирмы, пользоваться в работе конкретными инструментами.

Тогда я понял, к чему готовился все годы, работая консультантом. Параллельно работе в фирме я устроился в клинику хирургом, где начал заниматься пациентами. Стал непосредственно работать с каждым человеком и видел, как обратившиеся ко мне за помощью люди восстанавливаются, проходят реабилитацию. И меня зацепило. А когда я ещё и осознанно принял решение сосредоточиться именно на замене ТБС и освоить новый для России, но давно и успешно используемый в Европе и мире прямой передний доступ, картина дальнейшего моего профессионального роста стала ясной и четкой.

Я прошёл несколько курсов повышения квалификации в эндопротезировании через прямой передний доступ, ездил обучаться в Бельгию к профессору Кортену, решил защищать диссертацию именно по этой теме и стал готовить работу, придумал создать Центр тазобедренного сустава и при поддержке коллег из «Медси» открыл его на базе Клинической больницы № 1.

Показать как можно большему количеству людей, что боль в суставах – не приговор – вот моя основная задача на сегодняшний день. Я считаю, что боли можно избежать, если вовремя заняться своим здоровьем. Не нужно списывать себя со счетов и готовить место на кладбище, как только заболели суставы.

А если они уже болят, нужно попробовать консервативное лечение. Если же и оно не помогает, всегда можно избавиться от боли, пройдя операцию, которая сейчас считается самой успешной и эффективной в ортопедической хирургии. В мире ежегодно проводится более миллиона операций по замене ТБС и ожидается, что к 2030 году это число удвоится[6].

Конечно, лучше всего заранее узнать всё про болезни суставов, подстерегающие в старости практически каждого из нас, и максимально отсрочить проявление болезни. Однако информации об этом сегодня так много, она так разнородна и неоднозначна, что человеку без медицинского образования и навыков работы с научными исследованиями непросто разобраться, чему верить, а что – простая реклама.

Именно поэтому в своей книге я решил систематизировать все знания, развеять расхожие мифы и привести проверенные рекомендации.

Читайте книгу с карандашом в руке. Подчеркивайте то, что вас заинтересовало, фотографируйте отрывки, которые открыли вам глаза, и делитесь знаниями с теми, кто вам дорог.

Я же всегда готов ответить на ваши вопросы, подробнее осветить моменты, описанные в книге, и открыт к диалогу с коллегами-врачами. Подписывайтесь на мой канал в Телеграмм: @doctoreremin и узнавайте о новых исследованиях в области здоровья суставов, задавайте вопросы и записывайтесь на консультацию.

Глава 2. Что болит?

Видов заболеваний опорно-двигательного аппарата очень много. В международном классификаторе болезней МКБ-10, который принят и в нашей стране, зафиксировано сто разных видов болезней костей, суставов, мягких тканей и позвоночника в разделе М00-М99. Обратите внимание: видов заболеваний, а не диагнозов. В каждом из видов может быть от одного до пяти – десяти разных болезней[7].

Часть из них встречаются очень часто, другие – крайне редко, и рассказывать обо всех нет смысла. Зачем вам, к примеру, знать о болезни – контрактуре Дюпюитрена[8], если вероятность того, что вы с ней столкнетесь, ничтожно мала? Про редкие диковинные болезни читайте в других книгах. Здесь я расскажу о том, с чем каждый из вас сталкивался, наблюдал у родных, друзей, знакомых и что с большой вероятностью может испытать на себе. В главах про причины, профилактику и диагностику я подробно останавливаюсь на том, как минимизировать риски личного знакомства с самыми распространёнными болезнями суставов, а в этой главе опишу их природу и приведу примеры из своей практики.

Больше двенадцати лет я специализируюсь на хирургии суставов. Поэтому в своей книге я значительно больше времени и внимания уделю тем заболеваниям, что относятся непосредственно к суставам – артропатиям. Их в МКБ-10 целых двадцать пять видов, и они значатся под кодами М00-М25. Остановлюсь подробно на артрозах и артритах. Затрону также остеопороз, поскольку он зачастую приводит к переломам шейки бедра, с которыми я регулярно имею дело на хирургическом столе.

Заболевания суставов в международной классификации делят на четыре группы: артрозы, воспалительные полиартропатии, инфекционные артриты и другие деформации суставов. При этом в английском языке артрит и артроз звучат одинаково – osteoarthritis. Разница между терминами заключается только в добавлении или отсутствии определения, ссылающегося на причину заболевания.

В русском языке остеоартроз в чистом виде имеет причины, отличные от артритов. О причинах артроза, указываемых в диагнозах, расскажу чуть ниже, а причинам появления артроза посвящена отдельная глава. Артриты же связаны с воспалениями различного происхождения.

Зачастую артриты приводят к разрушениям суставов, которые заметны на рентгене. Исключение составляет только воспаление, начавшееся в суставе в результате занесенной при оперативном вмешательстве инфекции. Некоторые врачи по рентгенологической картине ставят двойной диагноз «артрит плюс артроз», который на самом деле неверен. Пока в суставе есть воспаление – это артрит, даже если сам сустав уже почти разрушен. Только когда воспаление в суставе вылечено, можно ставить диагноз «артроз». Если же разрушение сустава произошло не в результате воспалительных процессов, сразу ставят диагноз «остеоартроз». Тому, как выставляют диагнозы по болезням суставов и как поймать заболевание до его проявления на рентгене, посвящена глава «Диагностика». А сейчас давайте подробнее о заболеваниях.

Остеоартрозы

Остеоартроз – это износ хрящевой ткани в суставе. По расположению заболевания различают гонартроз – артроз коленного сустава, коксартроз – тазобедренного, hallux-valgus – артроз и деформация сустава большого пальца ноги, артроз пястно-запястного сустава и другие артрозы. Заболевание встречается на любых суставах, но имеет разную распространённость среди населения в зависимости от расположения. Самый часто оперируемый – артроз коленного сустава, второй по частоте замены – тазобедренный сустав, при том что артрозы суставов рук и стоп встречаются не реже[9].

По локализации остеоартрозы бывают локальные – в одном суставе, генерализованные, т. е. проявляющиеся на всех суставах, двусторонние – на одинаковых суставах справа и слева, и множественные – полиартрозы – на нескольких разных суставах. К полиартрозам относятся узлы Бушара и Гебердена – деформации верхних суставов пальцев рук.

По причинам возникновения остеоартрозы делят на деформирующий, посттравматический, диспластический и идиопатический.

Деформирующий артроз

Это самый часто встречающийся артроз среди артрозов крупных суставов: коленных и тазобедренных. Суставы деформируются, когда в течение длительного времени на них идет неадекватная нагрузка из-за веса, недостаточной или неправильной физической активности. С возрастом хрящевая ткань перестаёт справляться с такой нагрузкой и просто стирается. Диагноз «деформирующий артроз» ставят примерно 75 % заболевших артрозом. Этот вид артроза редко встречается в руках или плечах, но часто в суставах нижних конечностей как раз из-за нагрузки. И, как правило, развивается параллельно в нескольких суставах. Необязательно зеркальных: может быть справа в колене, а слева – в бедре. Все зависит от того, каким образом организм компенсирует появившееся заболевание и справляется с болью. Обычно при деформирующем артрозе износ хрящевой ткани идёт неравномерно: сначала болит один сустав, нагрузку человек переносит на второй сустав, и он тоже начинает страдать.

Если где-то в теле произошла деформация, значит, это потом отразится либо на позвоночнике, либо на тазобедренном суставе, стопе, колене, плече. В общем, где-то что-то ещё точно заболит.

Представьте, что в автомобиле застучало одно колесо. Если его не ремонтировать, скоро застучит и второе колесо, за ним потянутся карданный вал и рулевые тяги, потому что машина не будет ехать ровно. В организме происходит то же самое. Это биомеханика. Когда болит стопа, потом может заболеть тазобедренный сустав, либо, наоборот, болит тазобедренный сустав – заболела спина или колено. В итоге происходит деформация всего опорно-двигательного аппарата и на фоне этого формируется коксартроз сначала одного сустава, потом другого, затем коленных суставов и так далее.

Проявляется деформирующий артроз чаще всего после шестидесяти лет. В этом возрасте людей, имеющих предрасположенность к заболеванию и создавших условия для развития артроза, он точно начнет беспокоить.

Как правило, человек, обратившись за врачебной помощью, говорит, что в течение последних пяти – семи лет у него что-то где-то тянуло, он чувствовал какой-то дискомфорт и не мог уже свободно двигаться. Скорее всего, он уже как-то лечился. А сейчас вот уже ногу не может отвести в сторону, тяжело надеть носок, сесть, встать, пользоваться ванной или туалетом, надеть брюки, зашнуровать ботинки. Необходимо какое-то дополнительное приспособление для всех этих процедур. Наклониться и поднять что-то с пола и вовсе из области фантастики.

Разрушение хрящевой ткани при деформирующем коксартрозе происходит постепенно. В среднем толщина здорового хряща в тазобедренном суставе 3–5 миллиметров. Скорее всего, у страдающего этим заболеванием человека были незначительные микротравмы, или он перегрузил себя, хрящ постепенно повреждался, начинал разволокняться, в нём появлялись трещинки. Во время ходьбы хрящ изнашивался всё сильнее и сильнее. У человека со временем уменьшалась работоспособность, снижалась активность и он начинал набирать вес. С одной стороны, вес – это плохо для пациента с таким диагнозом. Чем больше вес, тем больше нагрузка и сильнее разрушается хрящ. С другой – чем толще человек, тем меньше он ходит, т. е. тем меньше нагрузка. Когда человек тучный, ему тяжело встать, пройтись, подняться по лестнице. Он понимает, что нужно экономить энергию, и его активность падает.

Если пациент уже имеет проблемы в суставе и у него повышенная масса тела, а он при этом ещё бегает, прыгает и активничает, конечно, сустав сотрется быстрее и на замену он придёт раньше. Зато не запрет себя в доме и будет жить полноценной жизнью.

Как показывает моя практика, человек, который страдает деформирующим коксартрозом, получает корректное лечение, а иногда и диагноз в срок от одного года и до семи-восьми лет с момента первого обращения в зависимости от места проживания.

В нашей стране диагностика нормально развита только в Москве, Санкт-Петербурге и, может быть, других городах-миллионниках. А в некоторых регионах квалификация врачей такова, что они и вовсе говорят пациентам: «Ну не страшно. Это просто старость, уже ничего не сделать. Такова природа». Сделали рентген, но либо рентген не того качества, либо специалист не поставил точный диагноз, либо не знает, что нужно назначать лечение хотя бы консервативное, и дать хоть какие-то рекомендации по зарядке и ограничениям движения.

В Америке и европейских странах каждый амбулаторный врач знает, что такое артроз и как он лечится. Устанавливается диагноз буквально через месяц с момента первого проявления заболевания. У них даже есть специальная памятка для врачей общей практики, чтобы они не пропустили сигналов и отправили пациента к специалисту[10]. И пациенты обо всём хорошо осведомлены. Все знают: если заболел сустав, не нужно лопух прикладывать.

Я не хочу оскорбить наше население или наших врачей, но в медицине мы от стран Запада отстаём лет на десять. Если приехать в любую глубинку нашей родины, то окажется, что там пожилые люди в принципе не видели развитой медицины, а значит, так и будут лечиться подручными средствами в виде подорожника либо капустного листа. Они, кстати, действительно помогают снять боль, поскольку создают эффект согревания, улучшают кровоснабжение, и человеку становится легче, если это действительно артроз. Ведь артрит нагревать, наоборот, нельзя.

Бывает, правда, что и сам пациент с деформирующим артрозом к врачам не ходил, потому что не болело. Есть такие моложавые мужчины. Они приходят ко мне где-то в пятьдесят шесть – пятьдесят восемь лет. Хорошего спортивного телосложения. Смотрю на рентген, а там суставы настолько уже стерлись, что я думаю: «Что же вы так долго тянули?!» А они говорят: «Что-то сейчас уже начинает беспокоить…» Человек бегает, прыгает, плавает, занимается боксом, карате или другими видами спорта. Просто живёт активной жизнью. А потом вдруг понимает, что ему надо прийти к травматологу и получить консультацию. Часто это хоккеисты, футболисты.

И хотя таких пациентов я встречаю регулярно, всё равно каждый раз удивляюсь. Смотрю на снимок и думаю: «Да надо было уже пять лет назад менять два сустава одномоментно. Как же ты ходишь совсем без хрящей?» А мне отвечают: «Сейчас меня неудобство заставило к вам обратиться». Неудобство, даже не боль! И секрет в том, что у них и правда ничего не болит.

Когда человек занимается любимым видом спорта, он гормонально заряжен, активность у него хорошая, и, самое главное, он регулярно, иногда ежедневно, получает физическую нагрузку. Такой человек ходит в буквальном смысле слова до последнего.

Если судить по рентгену, то уже давным-давно надо было менять сустав, а он только сейчас приходит и говорит: «Может быть, я как-то подлечусь, что-то поделаю? Что-то суставы начали болеть, посмотрите». А суставов-то уже нет давным-давно. Таким пациентам, конечно, показано эндопротезирование. Они быстро встанут на новые суставы и продолжат вести активный образ жизнь без боли и ограничений.

Тем же, кто пришёл раньше и ещё может сохранить свои суставы и защитить хрящ от дальнейшего разрушения, я назначаю консервативное лечение. О лечении и протезировании мы поговорим позже. А пока расскажу о других видах артроза.

Посттравматический артроз

Посттравматический артроз может наблюдаться на любом суставе. Его отличие в том, что пациент всегда помнит травму, послужившую причиной развития заболевания. Падение, перелом, удар – что-то точно произошло и на фоне этого хрящ пострадал, образовалась трещина и развился посттравматический артроз. Итак, человек помнит, когда и какого рода травму он получил, потом у него какое-то время травмированное место поболело, потом перестало, а затем заболело снова и очень сильно и боль эта никак не проходит.

Как правило, если человек в двадцать, тридцать или даже в сорок лет падает, компенсаторные механизмы работают очень хорошо, но после пятидесяти – шестидесяти лет регенерация любой ткани замедлена и травмированный сустав начинает разрушаться быстрее. А если падение произошло уже в пожилом возрасте, заболевание прогрессирует гораздо быстрее, чем в молодости.

О том, как и с какой скоростью развивается посттравматический артроз, расскажу на примере из жизни. У моей супруги бабушка была гимнасткой, окончила физкультурный институт, но не сдала нормативы на мастера спорта. На тренировке она шла по бревну, сделала колесо, не так поставила ногу, слетела с бревна и получила травму – порвала мениск. Ей было всего шестнадцать лет. В те времена – это были 60-е – ей сказали: «Перетяни колено, холод приложи, посиди месяц и живи дальше». Но после этой травмы она так и не вернулась в профессиональную гимнастику, потому что разрыв мениска ограничивал её в физических нагрузках. И она не смогла выйти даже на тот уровень, на котором была. Не говоря уже о том, чтобы претендовать на звание мастера спорта.

Травма у неё случилась в шестнадцать лет, но даже если посмотреть на её коленные суставы в возрасте около шестидесяти лет, на них отчётливо виден посттравматический гонартроз. В течение всей жизни её беспокоило травмированное колено: реагировало на смену погоды, физическую активность. Ближе к шестидесяти ей пришлось все-таки поменять сустав, потому что он окончательно разрушился, хрящевая ткань полностью истерлась. Ей установили эндопротез коленного сустава. При этом второе колено у неё обычным деформирующим артрозом не страдало. Фактически ей потребовалось сорок лет на то, чтобы дойти до стадии артроза, при которой требуется замена сустава. А всё это время она жила нормально. Ну как нормально… С ограничениями, конечно. Но и тут всё зависит от каждого конкретного человека. Кто-то катается в Альпах на лыжах, а кто-то ходит до магазина, степень нагрузки будет разная, как разной будет и норма. Судя по тому, что операцию ей сделали спустя несколько десятков лет после травмы, она давала суставу правильную нагрузку. По мне, так это нужно было сделать раньше. Где-то Европе или Америке пациент не стал бы терпеть боль и сказал: «Мне всего пятьдесят лет, я ещё хочу на горных лыжах покататься». Но наши люди рассуждают следующим образом: «Если я через боль все-таки иду на работу – это нормально, если я ещё и в магазин могу сходить – это тоже нормально, ну а лыжи – ладно, без них проживу». И даже не воспринимают потерю такой активности как ограничение.

Посттравматический коксартроз часто встречается у гимнастов. Когда они бегают, прыгают, делают сальто в воздухе, то при падении могут повреждать суставную губу, которая находится между головкой и впадиной, по краю впадины. После этого она начинает работать не так, как раньше. Оторванная часть движется, как поплавок: то в суставе, то вне сустава, то ущемится головка бедренной кости, то просто болтается. И вот это болтание суставной губы начинает постепенно скоблить хрящ при разных движениях. На МРТ такую травму можно легко диагностировать, потому что в суставе будет излишняя синовиальная жидкость. Сустав «понимает», что есть какая-то проблема и надо выделить большое количество жидкости для того, чтобы эту проблему хоть как-то решить. Человек в этом случае испытывает болевые ощущения, в каких-то положениях сустав заклинивает, он ограничен в движении.

Человек часто думает, что это он просто ударился и синяк болит. Но наличие гематомы – синяка – означает, что что-то внутри порвалось. Рвутся капилляры, мелкие сосуды, высвобождается кровь и образуется гематома. Но параллельно же ломаются структуры – мышечные, костные, хрящевые, связочного аппарата…

Если вы упали на колено, локоть или бедро и в месте удара появились отёк и синяк, обязательно нужно показаться врачу. Провести диагностику, сделать МРТ, чтобы понять, что именно порвалось или даже сломалось: костная ткань, связочно-капсульный аппарат либо это мягкие ткани, мышцы, сухожилия. И если есть повреждения, нужно следовать рекомендациям врача для того, чтобы безболезненно или с меньшими последствиями восстановиться.

В любом случае, если произошла травма и это связано с суставом, я в ста процентах случаев рекомендую сделать рентгеноскопию. Это обычный рентген-снимок, с помощью которого можно увидеть, нет ли каких-то повреждений, переломов, понять, стоит ли оперировать, либо можно лечить консервативным методом. Если это внутрисуставной перелом, то однозначно нужно оперировать. Есть специальная классификация переломов, по которой можно определить, требует травма оперативного или консервативного пути лечения. Всё, конечно же, зависит от общего состояния организма, возраста, пола, физической нагрузки и трудоспособности. Если это пожилой человек 60 + и у него перелом шейки бедренной кости, то надо обязательно оперировать, менять сустав. Если это пациент до пятидесяти, то сустав желательно сохранить, несмотря на то что есть показания к эндопротезированию. Потому что замена сустава – это уже конечное решение. Если есть что скреплять, есть здоровые, хоть и треснувшие кости, и имеется хрящ, то лучше дать возможность им срастись, и тогда, может быть, сустав менять и не придётся. Есть шанс, что всё закончится хорошо и человек будет ходить на своём суставе. Да, появятся какие-то ограничения, но у человека в запасе будет второй шанс. Если что-то не срастётся, можно поставить имплант, а вот если эндопротез не прирастёт или что-то пойдёт не так, то обратно косточку уже не вставишь.

Диспластический артроз

Артроз, развившийся в результате дисплазии – неверного формирования сустава. Медицина описывает диспластический коксартроз как самый распространенный из проявлений дисплазии суставов. Она встречается относительно часто у 2–3 % новорожденных[11]. Более частым проявлением дисплазии суставов является гипермобильный синдром, при котором разные суставы конечностей имеют чрезмерную не анатомическую амплитуду движения[12].

В самом определении заложена двойственность, ведь дисплазия может быть не только в суставах, но и в любой соединительной ткани. Это генетически обусловленное многофакторное заболевание, т. е. к нему существует наследственная предрасположенность, но на течение и проявление болезни влияет множество факторов – от пренатального развития и питания/курения матери до дефицитов витаминов и нутриентов у ребёнка, экологии и физической нагрузки.

В широком смысле дисплазия соединительной ткани – это нарушения в формировании коллагенового белка. Коллаген в организме есть во всех тканях в большей или меньшей степени. Он находится и в сетчатке, и в сосудах, и в костях, и в связках. Как правило, если у мамы или у бабушки был поставлен диагноз «дисплазия», он перейдёт к следующему поколению по женской линии. Коллагеновый белок работает как скрепляющий механизм во всех тканях, но в сетчатке или сердце его патология может быть заметна не сразу. А поскольку человек бегает, прыгает, нагружает суставы, а хрящи к тому же не способны к регенерации и обновлению, то нарушения в формировании коллагенового белка в суставе проявляются раньше всего. В глазу дисплазию можно не заметить и всю жизнь с ней прожить, либо она проявится в более позднем возрасте, но сустав сразу же даст о себе знать. Иногда ещё до нагрузки.

Дисплазия тазобедренного сустава может проявиться сразу при рождении. Когда ребенок рождается, он имеет закладки для формирования костной ткани, а не полноценные кости. Если ребенок будет не такой эластичный, суставы не такие подвижные, то он не пройдёт через родовые пути. Так задумано природой. Поэтому, когда малыш появляется на свет, он какое-то время не может ходить и ползать. Всё дело в том, что у него, по сути, нет суставов, не сформирован позвоночник, верхние и нижние конечности держаться просто на хрящевой ткани. Но у него уже есть закладки трубчатых костей и закладки – ядрышки – всех суставов. И постепенно – в неонатальный период – суставы и кости дозревают. Сначала ребенок лежит, потом начинает ползать, затем – присаживаться, вставать и наконец ходить (когда формирование суставов завершается).

Ребёнок обязательно последовательно должен пройти через все этапы развития. Если он, например, перескочил через сидение, а сразу начал вставать, значит, у него будут какие-то проблемы с позвоночником. Всё в нашем организме взаимосвязано. Малыш сидит, значит, у него уже формируются лордоз и кифоз – это нормальные анатомические изгибы позвоночника, ведь в момент рождения у него позвоночник до конца не сформирован. Но, как уже было сказано выше, у него есть ядра в тазобедренных суставах, из которых будут формироваться головки бедренных костей, есть закладки подвздошной, седалищной, лонной костей, крестца.

Когда косточки таза вырастают, они соединяются в единое целое, и уже к двадцати годам таз полностью формируется, впадины тазобедренных суставов соединяются слиянием трёх костных образований: подвздошной, седалищной и лонной костей. В среднем к двадцати пяти годам костный скелет человека оказывается полностью сформирован и больше не растет. А до двадцати пяти лет активны все зоны роста. В зависимости от генетики человек будет высоким, низким, крепким, широким или тонким. Все будет зависеть от мамы с папой, физических нагрузок и образа жизни самого человека.

Так вот родился малыш с дисплазией, а скорее всего, малышка, ведь у девочек дисплазия встречается в четыре раза чаще, чему у мальчиков[13]. При первом же послеродовом осмотре врач может заметить нарушения в подвижности бёдер. Головка бедренной кости, а точнее, её зачаток, ядрышко, будет находиться в неверном положении относительно вертлужной впадины тазобедренного сустава. Она может быть слегка отклонена, и тогда ставят подвывих или дисплазию ТБС. Зачаток головки может быть частично выдвинут из впадины – это подвывих, или полностью выходить из сустава – тогда это врожденный вывих бедра.

Если ничего не предпринять и оставить новорожденного с вывихом бедра без лечения, тазобедренный сустав сформируется с нарушениями, походка и распределение нагрузки будут нефизиологичными и уже к подростковому возрасту мы получим инвалида.

Если дисплазия незначительная, её вправляют мануально и для закрепления результата используют различные приспособления. Подвывих и вывих в зависимости от сложности тоже вправляется руками и фиксируется иногда гипсом или стременами. А вот сложные случаи врождённого вывиха бедра требуют хирургического вмешательства, например вправления головки открытым способом, т. е. с использованием разреза.

Роберт Джудит ещё в сороковых годах прошлого века изобрёл и внедрил передний доступ. Разрез делается по передней поверхности бедра, рассекается только кожа, разводятся подкожно-жировая клетчатка, затем все мышцы сустава, после чего вправляется головка бедренной кости. Потом мышцы просто сводятся, зашивается кожа, ноги фиксируют в определенной позиции – и головка на месте. В таком положении она начинает развиваться, расти, сустав уже формируется так, как нужно. Это дает шанс маленькому пациенту избежать проблем в будущем. Человек не будет страдать, занимаясь спортом и любимыми делами, сможет выбрать профессию вне зависимости от ограничений по опорно-двигательному аппарату.

В Советском Союзе всех детей пеленали так, что они становились похожи на столбики: ни двинуться, ни пошевелиться. Когда ребёнок лежит запеленатый, то ножки у него вытянуты и головки бедренных костей начинают вывихиваться из-за того, что коленки приведены. Если положить ребёнка просто на спину, то коленочки будут согнуты и тазобедренные суставы разойдутся – это нормальное положение новорожденного, в котором суставы дозревают так, как надо, потому что это соответствует анатомическому строению. Когда ребёнка выпрямляют, зачатки головок бедренных костей начинают из впадин чуть-чуть выходить. А так как пеленали постоянно, и на ночь, и днём, то процент дисплазии в Советском Союзе был колоссален. Вроде и дети рождались нормальные, и у родителей не было никаких проблем, а малышу в три года ставили диагноз «дисплазия». Потом выяснялось, что к тридцати – сорока годам у человека артроз и он не может ходить – у него болевой синдром. Почему? Потому что неверно развит тазобедренный сустав. И отсюда проблемы и необходимость в оперативном лечении.

Статистика – неумолимая вещь. Согласно её данным, в странах, где младенцев с рождения носят в слингах за спиной или на груди в положении разведённых ног и согнутых коленок, дисплазия тазобедренного сустава практически не встречается[14].

В Японии в 1975 году по этому поводу запустили национальную программу обучения, направленную в первую очередь на бабушек: им объясняли все дурные последствия тугого пеленания младенцев. В нашей стране я такой кампании не помню, даже не знаю, была ли она. Но то, что сегодня уже не учат молодых мам туго пеленать младенцев, радует безмерно. Ведь просвещение населения в Стране восходящего солнца дало свои плоды и частота дисплазии ТБС там уменьшилась в семнадцать раз: с 3,5 % до 0,2 % новорожденных[15]!

Я же сегодня имею дело с теми, кто родился в СССР в те самые семидесятые, когда в Японии активно просвещали старшее поколение относительно пеленания младенцев. И вот люди сорока пяти – пятидесяти лет обращаются ко мне по поводу замены тазобедренного сустава. А к моим коллегам с болями и жалобами приходят совсем молодые люди – до тридцати лет! – на корригирующую остеотомию таза. И те, и другие имеют недолеченную или вовсе нелеченую в детстве дисплазию тазобедренного сустава. Вывихи им не диагностировали, а небольшие дисплазии не корректировали. В итоге к взрослому возрасту сустав сформировался таким образом, что каждый шаг причиняет боль. Если проблема в угле наклона таза и формировании вертлужной впадины, приходится выполнять реконструкцию таза (остеотомию), калибровать его по трём осям, чтобы впадина нормально накрывала головку бедренной кости. Так восстанавливается биомеханика и у пациента есть все шансы сохранить здоровый сустав. Если же головка бедренной кости уже стерлась из-за уменьшения площади соприкасающихся поверхностей сустава, приходится сустав менять.

Недавно была у меня на приёме молодая красивая женщина. Пациентка 1977 года рождения, мать троих детей. Она сказала, что в детстве были какие-то проблемы, гипсом ей что-то лечили, но потом всё было хорошо. В двенадцать – пятнадцать лет у неё появились какие-то незначительные проблемы, но жить это не мешало. И вот сейчас она говорит: «Уже невыносимо ходить, очень сильно болит сустав». Женщина очень красивая, выглядит молодо, по ней и не скажешь, что она постоянно терпит сильную боль. Я ей порекомендовал, конечно, консервативное лечение, включающее трость, помогающую снизить нагрузку на сустав и уменьшить боль. Она: «Это не для меня, я молодая, красивая мама, не хочу превращаться в старушку». Она ходила до этого на консультацию, ей порекомендовали сначала пришить ацетабулярную губу. Потом порекомендовали курс уколов.

Я её направил на обзорный рентген таза. Всё ей рассказал, показал. Действительно, у неё есть недопокрытие головки бедренной кости, там уже наличествует артроз. Ей показано два варианта: либо жить и терпеть боль в суставе, либо делать эндопротезирование. Лучше ей уже не станет. Да, она молодая, но что поделать, если сустав такой?.. Тут вопрос выбора качества жизни. С палочкой ходить в сорок пять лет и ограничивать нагрузку, пить обезболивающие и «убивать» печень или прооперироваться и забыть о боли.

Если у вас есть подозрение, что у вас или ваших близких может быть дисплазия тазобедренного сустава, даже когда боли ещё нет, обязательно сходите на консультацию к ортопеду, попросите обзорный рентген таза. По нему можно провести расчёты и определить, какая степень покрытия головки.

Есть классификация, степень в процентном соотношении покрытия головки, по которой определяется, какая операция нужна. Здесь в ход идёт обычная физика. Чем больше площадь покрытия впадиной головки – тем меньше нагрузка на головку. Чем меньше покрытие – тем больше нагрузка на определённую точку бедренной кости. Чем больше нагрузка на головку – тем быстрее придёт артроз. В детском возрасте дисплазия корректируется ортопедическими приспособлениями, в молодом – остеотомией таза, но когда артроз уже развился, спасёт только замена сустава. Не запускайте своё здоровье, внимательно прислушивайтесь к собственным ощущениям и обращайте внимание на жалобы близких людей (детей в том числе). Диспластический артроз можно предотвратить или как минимум сильно отсрочить.

Идиопатический артроз

Это четвёртый вид артроза, отличающийся от всех остальных тем, что этиология его неясна. Это беспричинный, то есть неуточнённый артроз, когда у человека нет каких-либо причин заболеть, но он болеет. Просто заныл сустав и стёрся за год, за два. Другие суставы у него не болят, не деформированы, биомеханика не нарушена, но ни с того ни с сего человек чувствует боль и выясняется, что у него артроз. Примерно 5 % пациентов обращаются ко мне со словами: «Всю жизнь жил нормально, всё было хорошо, спортом занимался, не было никаких травм, сверхнагрузок не помню. При рождении, взрослении всё было хорошо. А сейчас мне пятьдесят пять лет и болит левый или правый тазобедренный сустав. Не знаю почему, нигде не ударялся, ничего не поднимал. Просто года два назад начались какие-то изменения дискомфортные, и сейчас становится с каждым месяцем всё хуже и хуже».

Мы делаем рентген и видим у пациента изолированный коксартроз. Он отличается от деформирующего тем, что локализуется в одном суставе, от посттравматического – тем, что нет следа травмы, от диспластического – отсутствием нарушения биомеханики. Мы видим артроз, но не понимаем его причину. Тогда-то мы и ставим диагноз «идиопатический коксартроз».

Однако часто мы не видим причину, потому что она уже прошла. Например, было воспаление в суставе, отёк и покраснение вокруг, поболело пару недель и прошло. Пациент об этом забыл, врачу не рассказал, нигде в истории болезни воспаление в суставе не зафиксировано, а по факту разрушения хряща начались в момент воспаления, т. е. артрита.

Артриты

В России словом «артрит» обозначают две крупных группы заболеваний суставов: воспалительные и инфекционные артропатии. Последние вызываются микробами. Кокковые или другие возбудители могут попадать в синовиальную жидкость из кровотока или лимфотока при сильной генерализованной инфекции организма. Встречаются такие артриты относительно редко и преимущественно у людей с системными заболеваниями иммунитета и общим тяжелым состоянием.

Значительно чаще во врачебной практике встречаются воспалительные артриты. Самые известные их них – ревматоидный артрит и подагра. Оба заболевания имеют ярко выраженную наследственную обусловленность, хоть и являются многофакторными.

Ревматоидный артрит

Это очень серьёзное аутоиммунное заболевание, потому что собственный иммунитет атакует клетки соединительной ткани. При этом ревматоидный артрит – одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний. Каждый сотый человек на земле страдает ревматоидным артритом[16].

В возрасте до пятидесяти лет болезнь встречается в два с половиной раза чаще у женщин, чем у мужчин[17]. Это связано с влиянием гормонов на развитие заболевания[18]. Снижение же уровня половых гормонов как у мужчин, так и у женщин после пятидесяти лет приводит к тому, что частота заболевания ревматоидным артритом в старости не зависит от пола.

У человека, больного ревматоидным полиартритом, сразу же страдают клапаны сердца, потому что они состоят из соединительной ткани, как и попадающие под удар суставы. Особенность ревматоидного артрита в том, что иммунная система начинает воспринимать собственные клетки соединительной ткани как мишени и вырабатывать белки, характерные для воспаления.

Самое большое содержание соединительной ткани – в клапанном механизме в сердце и во всех суставах. Первыми начинают страдать мелкие суставы пальцев и кисти, коленные, тазобедренные и голеностопные суставы из-за того, что именно на них идёт большая нагрузка. Но по факту воспалительный процесс происходит во всём организме, во всех местах, где имеется много соединительной ткани.

В целом основополагающую роль в развитии и прогрессировании ревматизма играют приобретённые или унаследованные дефекты иммунной системы. Следовательно, диагностика и лечение на начальных стадиях заболевания должна проводиться иммунологом и ревматологом. О ранней диагностике, первых симптомах и необходимых тестах для постановки диагноза читайте в главе «Что смотреть?».

Энтеропатический артрит

Энтеропатический, псориатический или реактивный артрит встречается в десятки раз реже, чем ревматоидный. Заболевания, с которыми ассоциирован энтеропатический артрит, являются генетически обусловленными и многофакторными. Это псориаз, язвенный колит и болезнь Крона. Все они имеют аутоиммунную природу, как и ревматизм. Не у всех больных с указанными заболеваниями развивается реактивный артрит, но частота заболевания составляет от 10 % до 40 % среди больных псориазом, язвенным колитом или болезнью Крона[19], что в двадцать – восемьдесят раз чаще, чем заболеваемость артритом в среднем у населения.

При разрушении суставов в результате реактивного артрита операции возможны только в стадии более-менее устойчивой ремиссии. Однако наличие аутоиммунного заболевания и системного воспалительного процесса сильно усложняют процесс восстановления после операции и в стадии обострения могут являться противопоказаниями к оперативному вмешательству. Как и во всех ассоциированных болезнях, я предлагаю сначала лечить и добиться ремиссии в основном заболевании, а лишь потом бороться с последствиями – разрушением суставов. Пока же идёт лечение, следует использовать консервативные методы и минимизировать нагрузку на суставы, сохранив при этом достаточную активность.

Подагра

Пожалуй, одно из самых знаменитых заболеваний суставов. Как минимум известно оно ещё со времен Древнего Египта, а изучено и подробно описано самим Гиппократом. На самом деле является заболеванием метаболизма, поражает в первую очередь суставы рук и ног. Проявляется острой длительной болью, покраснением кожи и воспалением внутри и около сустава. Приступ с острой болью может длиться до двух недель и практически лишать больного трудоспособности.

Воспаление вызывают кристаллы мочевой кислоты, формирующиеся внутри сустава в синовиальной жидкости из-за повышенного содержания уратов в крови.

Гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты в крови) развивается в результате нарушения метаболизма пуринов при одновременном высоком потреблении их в пищу и плохом выделении с мочой. И хотя повышенное содержание мочевой кислоты в крови не всегда ведёт к подагре, если вдруг ваш анализ крови показал это отклонение, рекомендую обязательно проверить почки и пересмотреть свою диету.

В Средние века пища, богатая пуринами – красное мясо и субпродукты, кофе, чай, вино и пиво, – в больших количествах была доступна только людям богатым, а потому подагру ещё называли болезнью аристократов. Сегодня подагру никак не связывают с благосостоянием, хотя непосредственную связь с диетой по-прежнему отмечают.

Повышенное содержание мочевой кислоты в крови выявляют у 4–12 % населения России, при этом диагноз «подагра» или «подагрический артрит» ставят только одному человеку на тысячу[20]. Полагаю, это связано скорее с тем, как наши люди относятся к этому заболеванию. А именно как к чему-то, что уже невозможно вылечить, а значит, смысла идти к врачу нет.

Такие выводы я делаю на основании того, что, по данным международных исследований, частота зафиксированного медицинской системой заболевания подагрой в десять – сорок раз выше – 1–4 % от населения, а среди людей в возрасте старше восьмидесяти лет уже 11–13 %[21].

Первый приступ подагры обычно настигает мужчин в возрасте около сорока лет, а женщин – уже после менопаузы. Скорость разрушения суставов зависит от частоты обострений и общего состояния здоровья. В моменты ремиссии кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости не обнаруживаются и болевой синдром исчезает.

Задача пациента с диагнозом «подагрический артрит» – поддерживать здоровье почек, придерживаться диеты, минимизировать нагрузку на суставы в периоды обострений и сохранять адекватную физическую активность во время ремиссии.

Остеопатии

Остеопатии, т. е. заболевания костей, бывают разные. Расскажу про два типа, с которыми имею дело чаще всего: остеопороз, приводящий к переломам шейки бедра, и асептический некроз кости. Первый чаще всего встречается у пожилых женщин, а второй – у молодых мужчин.

Остеопороз

Остеопороз развивается как результат нарушения метаболизма кальция в организме. Это может происходить из-за нарушений всасывания в кишечнике, недостатка кофакторов для его усвоения, усиленном вымывании кальция из костей и выведении из организма.

Для того чтобы сберечь функцию сердца и нервной ткани, головного и спинного мозга, организм в случае необходимости черпает кальций из костей. Все ионы, которые должны были поддерживать структуру кости, идут на поддержание жизнедеятельности. Они вынимаются из депо – проксимального отдела бедренной кости. Это как раз та часть кости, что прилегает к тазобедренным суставам. Чем меньше в костной ткани кальция, тем меньше плотность, тем больше риск перелома.

Описаны случаи, когда при падении с высоты своего роста ломается кость не за счёт того, что человек упал и ударился, а за счёт того, что происходит резкое мышечное сокращение и все точки фиксации просто разлетаются[22]. Так при сильном остеопорозе от чихания могут сломаться ребра или позвонки. Перелом может возникнуть вообще без травматического воздействия. Мне о таких случаях рассказывал врач, который силён в остеопорозе. И я готов с ним согласиться, потому что мышцы имеют очень сильное воздействие на костную ткань. И если кость слабая, то такое реально может произойти: мышца оторвёт один участок кости в месте фиксации.

Человек, страдающий остеопорозом, долгое время может даже не подозревать о своём недуге, если регулярно не посещает врачей и не сдает анализы. В зрелом возрасте всем, а особенно женщинам, необходимо следить за своим метаболизмом и состоянием костей. О том, какие анализы сдавать, чтобы выявить остеопороз на ранних стадиях, я рассказываю в главе «Что смотреть?».

В самом начале заболевания его невозможно определить на рентгене, нет практически никаких болевых ощущений и даже дискомфорта. В моей практике регулярно встречаются пациентки, которые узнают, что у них остеопороз, только получив перелом шейки бедра. А это очень неприятный перелом, требующий оперативного вмешательства и чаще всего замены сустава. Вовремя начатое лечение остеопороза, а лучше его профилактика и поддержание здоровья костей могли бы помочь избежать перелома при падении с высоты собственного роста. А именно при таких падениях, поскользнувшись или оступившись, пожилые люди приземляются на бок и ломают шейку бедра.

Поэтому хочу обратить ваше внимание на простой физиологический параметр, который меняется с развитием остеопороза, – это рост. Мы все привыкли к поговорке, что в старости люди растут вниз, поскольку физиологически длина позвоночного столба, а следовательно, и рост при старении уменьшаются. Нормой считается уменьшение на 3 мм в год после шестидесяти лет.

При остеопорозе за год рост может сократиться на целый сантиметр. А при снижении роста на 1–3 см за два года или на 4 см за всю жизнь необходимо уже заподозрить компрессионные переломы позвонков[23].

Происходит это не только из-за снижения плотности и толщины хрящей в позвоночнике, но и за счёт снижения плотности и высоты позвонков и усиления физиологических искривлений. Измерения следует проводить сразу после пробуждения от нормального ночного сна и повторять каждые три – шесть месяцев с использованием одного места измерения и одного прибора. Если вы заметили, что за полгода рост уменьшился на 5 мм, обязательно сообщите об этом вашему врачу. Направление на анализы, инструментальную диагностику и лечение остеопороза должен выписать ваш лечащий врач.

Асептический некроз

Асептический некроз кости – отмирание костной ткани без воспалительных процессов – как правило, возникает у молодых мужчин до сорока лет. Чаще всего встречается у тех, кто имеет факторы риска: вредные привычки (алкоголь, курение), принимает сильнодействующие медикаменты либо страдает от переохлаждения.

Идеальный пациент – сварщик или дайвер с вредными привычками. Первый, к примеру, провёл весь день на морозе, работая в защитном комбинезоне в неудобной позе. Верхняя часть тела у него перегревалась, а нижняя переохлаждалась. Ноги и таз в процессе сварки затекали. Это первый признак того, что к мягким тканям, а значит, и к прилегающим к ним суставам не поступало достаточно крови, а отток венозной крови и лимфы тоже был нарушен. В перерывах наш сварщик курил и ел что попало. Питательных веществ в кровь попадало мало, от действия табака работа капилляров ухудшалась и все органы, включая суставы, получали недостаточно нужных элементов для здорового функционирования и регенерации. Закончил он трудовой день и пошёл с друзьями в бар, где выпил несколько рюмок водки. После первой сосуды расширились и кровь вроде быстрее побежала. А от третьей уже пошел обратный процесс и организм перенаправил основные потоки крови к жизненно важным органам – мозгу, сердцу, печени. Конечности и суставы снова оказались без должного кровоснабжения и питания. Через пять – семь лет такой жизни проблемы со всеми суставами обеспечены. А в дополнение ещё и некроз головки бедренной кости, если он регулярно таскает на себе тяжёлый сварочный аппарат. Головка бедренной кости не получает достаточное количество крови и костные клетки начинают погибать, происходит разрушение – асептический некроз.

У дайвера процессы будут происходить схожим образом. Только причиной спазма сосудов и недостаточности питания бедренной кости будет регулярное переохлаждение, повышенное внешнее давление и его перепады при подъемах и погружениях и часто дополнительная весовая нагрузка в виде баллонов за спиной.

Когда мы говорим про артроз, то это всегда разрушение хряща и только потом кости. Когда мы говорим про некроз, то это уже разрушение кости. Тут мы сталкиваемся с разрушением костной ткани, потому что внутрикостные сосуды спазмированы, возникает недостаток кровоснабжения к определённому участку. И костная ткань постепенно начинает погибать. Получается, процесс идёт как бы изнутри наружу.

Бывает, что и избыточный вес даёт такое сильное давление, что кровоснабжение в определённой зоне замедляется, отчего опять же начинает разрушаться костная ткань.

С избыточным весом можно просто постоянно подолгу сидеть за компьютером, не замечая, как затекают ноги, и получить асептический некроз.

Поэтому во всех рекомендациях по здоровому образу жизни есть советы о необходимости каждые два часа вставать и разминаться, прохаживаться и менять положение, чтобы не происходило застойных процессов как в органах малого таза, так и во всех нижних конечностях.

Подробнее о причинах развития заболеваний суставов, способах профилактики и диагностики я рассказываю в соответствующих главах этой книги.

Глава 3. В чём причина?

В чём причина появления заболеваний суставов? О, если бы она была одна! Тогда профилактика и лечение были бы простыми и понятными. Но практически все заболевания суставов, а особенно те, о которых мы поговорили в предыдущей главе, являются многофакторными, т. е. на их проявление и развитие влияют одновременно множество разных причин, как внутренних, так и внешних. В этой главе я как раз расскажу вам о том, что и как влияет на появление артроза, артрита, остеопороза и некроза кости. А в следующей подробнее остановимся на том, что можно предпринять, чтобы снизить риск заболеть.

Вот мой личный рейтинг причин возникновения заболеваний суставов. Он основан на изучении исследований, статистики и врачебном опыте. Располагаю факторы в порядке важности и активности влияния.

1. Наследственность. Она проявляется и в артрозе, и в артрите, и в остеопорозе. Хотелось бы написать, что только посттравматический артроз никак не связан с генетикой, но это будет неправдой. Ведь вы наверняка видели, как один человек после страшной аварии быстро восстанавливается, бегает на своих двоих и доживает до старости без проблем с суставами, а второй в том же возрасте падает с высоты собственного роста на колено и всю оставшуюся жизнь хромает и лечится. Вот эти индивидуальные особенности как раз очень зависят от генетических факторов и, конечно, общего состояния здоровья, которое является как раз вторым по важности фактором.

2. Нездоровый образ жизни и его последствия: вес, активность, привычки – всё это влияет на развитие заболеваний суставов не меньше, чем генетическая предрасположенность. Даже человек с «хорошими генами», т. е. не имеющий кровных родственников с такими заболеваниями в нескольких поколениях, может заработать себе артроз и некроз, если не будет достаточно двигаться, начнёт пить-курить и наберёт тридцать пять лишних килограммов. Подробнее о механизмах воздействия на суставы факторов нездорового образа жизни читайте ниже.

3. Травмы. Бытовые, профессиональные и спортивные. 20 % моих пациентов приходят с посттравматическим артрозом. У некоторых из них был шанс избежать артроза или как минимум максимально отсрочить его появление. Но они его упустили, не проявив должного внимания к здоровому образу жизни.

Так в чём же причина появления боли в суставах? В генах. В образе жизни – лени. В неосторожности. Теперь подробнее о каждой группе факторов.

Когда причина в генах

Моногенных заболеваний суставов, т. е. наследуемых по принципу Менделя, очень мало и они достаточно редки. Например, люди с синдромом Марфана, который как раз проявляется при изменении в одном-единственном гене FBN1, отвечающем за синтез фибриллина-1. Он выражается в удлинении трубчатых костей и гиперподвижности суставов, расширении основания самой крупной артерии (аорты) и смещении положения хрусталика глаза. Встречается не чаще 1 человека на 5 тысяч[24].

Зато самые распространенные заболевания суставов имеют широкий спектр воздействующих на них генов. Например, с остеоартрозом сейчас ассоциировано 90 генов, с остеопорозом – 518, с артритом – 110, с подагрой – 30.

Генетики говорят именно об ассоциации изменений генов с заболеванием, а не о прямой прослеживаемой причинно-следственной связи. Это означает, что пока не ясно, как все эти гены в совокупности влияют на организм и всю цепочку от формирования белка до изменений в суставе. При этом статистически значимая корреляция между изменением гена и наличием заболевания есть.

Развитие генетической науки не сильно удивило хирургов-ортопедов, давно заметивших наличие наследственной предрасположенности к заболеваниям суставов. Например, у каждой третьей пациентки с диспластическим артрозом тазобедренного сустава в анамнезе есть мать с таким же диагнозом. Чуть меньший процент подтвержденной наследственности связан с артрозом в коленях, возможно, в связи с большим процентом травматизации именно этого сустава. Деформации верхних суставов пальцев рук (узелки Бушара и Гербедена), вальгусное плоскостопие также сильно связаны с генетикой. Исследование, проведённое на однояйцевых и разнояйцевых близнецах, показало наличие генетической составляющей в развитии данного заболевания. Женщины с идентичным набором генов показывали практически идентичное развитие болезни с учётом одинакового образа жизни и возраста. Непохожие же двойняшки при одинаковом образе жизни и питания демонстрировали разное развитие заболевания[25].

Гены, связанные с риском развития артроза, есть практически в каждой из наших 22 пар хромосом. Исключение – хромосомы 10 и 14. Причём есть гены, чьи вариации связаны только с риском артроза у мужчин или только у женщин. Одни больше влияют на риск деформаций в коленном суставе, другие – в тазобедренном, третьи – в пальцах рук или ног, четвертые связаны с полиартропатией.

Вариации в 40 генах повышают риск заболевания за счет влияния на сборку коллагеновых белков, один ген – VDR – отвечает за формирование белка-рецептора витамина D, и изменения в нём влияют на способность человека усваивать витамин D и тем самым на метаболизм кальция. Есть гены, непосредственно влияющие на метаболизм необходимых суставам и костям микроэлементов. Есть те, что определяют чувствительность к воздействию гормонов, а есть те, что отвечают за реакции иммунитета и таким образом воздействуют на процесс регенерации или разрушения тканей. Чем более базовые и распространённые белки и ферменты кодирует ген с изменениями, тем сильнее они будут влиять на жизнь организма.

Результаты исследования, которое проводилось с августа 2016 по август 2020 года в рамках «Инициативы по идентификации маркеров для прогнозирования остеоартрита (OPMII)»[26] выделили четыре типа изменений в четырёх генах, которые позволяют с высокой вероятностью прогнозировать развитие воспалений в суставах – артрита. Это:

1) CRP (кодирует с-реактивный белок);

2) IL-6 (кодирует интерлейкин-6);

3) VDR (регулирует метаболизм витамина D);

4) eNOS (кодирует белок эндотелия – внутренней выстилки кровеносных сосудов).

Однако в этом исследовании не рассматривался полный геном человека, а гены для изучения вариативности были выбраны исходя из возможности их влияния на процессы воспалений в суставах.

Современные исследования генетической предрасположенности к артрозу сосредоточены на изучении нескольких групп генов, таких как:

1. структурные гены внеклеточного матрикса хряща (ECM) (например, COL2A1, COL9A3, COL11A1, белок матрикса хряща (CRTM));

2. гены, связанные с плотностью костной ткани (например, рецептор витамина D (VDR), рецептор эстрогена альфа (ESR1));

3. гены, связанные с передачей сигналов хондроцитов (например, BMP5, FRZB, IL-4Ra);

4. гены воспалительных цитокинов (например, IL-1, IL-10, TGFB1, IL-6, TNFa)[27].

Как определить свой генетический статус по риску заболевания суставов, расскажу подробнее в главе «Что смотреть?» вместе с генетиком, сотрудником международной лаборатории Atlas Biomed Дмитрием Никогосовым.

А пока напоминаю ещё раз: даже наличие изменений во всех 90 генах, ассоциированных с артрозом, не гарантирует вам болезни суставов при здоровом образе жизни и регулярных проверках, так же как низкий риск по наследственности не избавит вас от проблемы в будущем. Ведь рассматриваемые нами болезни не только полигенные, но и многофакторные. И образ жизни – второй по важности фактор влияния.

Когда причина в лени

В названии этого параграфа я употребил слово «лень» в самом широком смысле – как нежелание приложить дополнительные усилия для улучшения качества жизни. А именно: соблюдение режима, правильная организация питания, сбалансированная физическая нагрузка. Сюда же следует отнести неготовность отказаться от вредных привычек: сигарет, алкоголя, лишнего куска торта или «танчиков» в два часа ночи. Ну и, конечно, страх перед врачами и проверкой организма. Но разбирать все эти причины начну с самой важной – с лени физической, с нежелания оторвать пятую точку от кресла и сделать упражнения.

Недостаток физической нагрузки

Это бич современного общества, особенно развитых стран. Как утверждает ВОЗ, четверть населения Земли недостаточно физически активна.

В странах с высоким уровнем дохода число людей с низкой активностью в два раза больше и достигает почти 37 %[28]. С 2001 г. уровни физической активности во всём мире не повышались.

Снижение физической активности связано с преобладанием пассивного досуга и ведением малоподвижного образа жизни на работе и дома, т. е. большая часть населения проводит рабочий день за компьютерами, столами, прилавками, рулями. А потом люди приходят домой и садятся у экрана. Ни прогулок, ни пробежек, ни спортивных игр. Широкое использование «пассивных» видов транспорта также способствует недостаточной физической активности.

На лифте написано «Берегите лифт, он сохраняет ваши время и здоровье». Автомобиль тоже давно не роскошь, а средство передвижения. В итоге двигаемся мы в обычной жизни всё меньше и меньше. Но это не значит, что всем и каждому нужно прямо сейчас начать ходить по лестнице пешком, а на работу ездить на велосипеде. Так рьяно браться за дело можно только в молодости и при хорошем здоровье. Если человек занимается спортом и каждый день даёт себе какую-то физическую нагрузку, то для него подняться на пятый – седьмой этаж вообще не представляет никакой сложности. Он сегодня уже и так час занимался каким-то видом спорта, и ещё десять минут активной нагрузки не ухудшат и не улучшат его дела.

А если человек никогда ничем не занимается и думает: «А дай-ка я сейчас вот себя нагружу, дойду до пятого этажа», то тем самым он наносит колоссальный удар и по сердцу, и по сосудам, и по суставам. Дело в том, что, когда вы идёте, каждый шаг даёт нагрузку на сустав, равную вашему весу. Но когда вы поднимаетесь, то нагрузка на суставы нижних конечностей увеличивается в пять-шесть раз. Однако непривычные нагрузки тяжелы не только для суставов, но и для сердца, и для сосудов. Это всё равно что повесить себе на спину рюкзак весом в двести килограммов. Пройдя буквально несколько шагов, нетренированный человек почувствует сильную усталость, у него появятся сердцебиение, одышка, боль в суставах. А если он регулярно нагружает себя физически, то, конечно, через какое-то время натренируется. Но и тут нужно очень аккуратно подходить к процессу, постепенно. «Дай-ка я сутра пробегусь до пятого этажа, а потом ничего целый день делать не буду, сяду на стул и буду сидеть на компьютере работать» – так не пройдёт. Во всяком случае я не рекомендую. О том, с чего следует начинать день, читайте в главе «Как избежать?».

А пока вернёмся к опасности малоподвижного образа жизни для суставов. Ведь, казалось бы, сидишь и сустав не нагружаешь, не травмируешь, он дольше проживёт. Но нет. Природа задумала человека следующим образом: то, что мы не используем, атрофируется. Use it or lose it. Это касается всех физических, да и умственных способностей.

Если мы даём явно недостаточную нагрузку на суставы, в них происходят следующие процессы. Сначала ухудшается кровообращение. Нет активности – нет притока крови с кислородом и питательными веществами. Периферические сосуды начинают атрофироваться и снабжение кровью ухудшается ещё больше. Без достаточного количества крови и переносимых ею веществ процессы обновления и регенерации в костях, мышцах и сухожилиях снижаются. Обновление синовиальной жидкости в ёмкости сустава тоже замедляется, продукты катаболизма (распада клеток) задерживаются дольше необходимого. На этом фоне возможно воспаление.

Без движения мышц в любой части тела скапливается лишняя жидкость, которая просто не успевает уходить в лимфатическую систему, поскольку та работает исключительно за счёт движения мускулатуры. Нет в лимфатической системе такого насоса, как в кровеносной. В роли помп для отвода лимфы выступают наши собственные мышцы и, если мы не двигаемся, получаем отёк. Отёк околосуставных мягких тканей может спровоцировать разрушения в суставе. На фоне замедленного вывода веществ из синовиальной жидкости внутри сустава могут значительно быстрее расти кристаллы мочевой кислоты и остеофиты, т. е. начнёт развиваться подагра, если к ней есть предрасположенность, или артроз, опять же, если вы генетически в группе риска.

К тому же, не получая достаточной физической нагрузки, ваш организм начинает стареть и болеть. Те же данные ВОЗ говорят о том, что до 5 млн смертей в год можно было бы избежать, занимайся люди физкультурой чаще[29].

Конечно, эти 5 млн человек умирают не от безделья. Их смерти вызваны заболеваниями, напрямую связанными с малой подвижностью. А это сердечно-сосудистые заболевания, некоторые болезни эндокринной системы, нарушения в работе мозга. Большая роль физкультуры отмечается в профилактике деменции, диабета и даже рака[30]. Так что, не давая себе достаточно физической нагрузки, вы не бережёте себя, а подвергаете риску. Но тут, конечно, не нужно путать физкультуру и спорт – об этом чуть ниже. А завершить этот параграф хотелось бы крылатой фразой: движение – жизнь. Двигайтесь, пожалуйста, в удовольствие.

Неправильное питание

О правильном с моей точки зрения питании я подробнее расскажу в главе про профилактику. А тут остановлюсь на том, как еда может навредить вашим суставам.

Спойлер: сама по себе еда – никак. А вот бездумное и безмерное её поглощение очень даже. Фастфуд, жирное, жареное, солёное, большое количество сахара, красителей, консервантов и усилителей вкуса и запаха – зло. Тут я вам Америки не открываю. Такая еда даёт чувство насыщения, но плохо питает организм и бьёт по всем системам. В первую очередь, конечно, по пищеварительной. А это фабрика энергии и питательных веществ для всего организма. Так, например, все уже знают, что состояние кожи во многом зависит от состояния кишечника. Но мысль о том, что пищеварительный тракт влияет и на состояние суставов, многим до сих пор кажется странной. А влияние это однозначное и сразу по нескольким каналам. С воспалениями в кишечнике связаны псориатические и энтеропатические артриты. Мальабсорбция (плохое всасывание) важных микроэлементов ведёт к нарушению в строительстве коллагена – основного белка в соединительной ткани и структуре хрящей.

При этом спровоцировать «отложение солей» питанием нельзя. Бабушки часто используют в своём сленге это выражение, описывая хондрозы или артрозы. Реально существует такой фактор, как использование организмом солей натрия, кальция, калия, когда формируются различные остеофиты (костные наросты). Но это происходит только в проблемных, уже болеющих местах.

Когда идёт разрушение хрящевой ткани, головной мозг даёт команду увеличить количество костной ткани вокруг пострадавшего сустава. Кальций, натрий, калий доставляются к суставу и образуют наросты. Чем больше будет наростов, тем больше площадь покрытия, тем меньше подвижность сустава и нагрузка на него. Так работают компенсаторные механизмы, защищающие организм от боли.

Но если на самом деле в суставе проблемы нет, то отложения не возникнут. Сколько хочешь ешь этой самой соли, если сустав здоровый, ничего там не отложится.

Конечно же, излишнее количество потребляемых солей натрия, в частности поваренной соли, провоцирует излишнюю задержку жидкости в межклеточном пространстве, что не очень хорошо при склонности к отёкам. А несбалансированное питание в целом приводит к избыточной массе тела. Чем больше масса тела, тем больше нагрузка, тем быстрее разрушаются суставы.

Так что плохое питание бьёт по всему организму, в том числе и по суставам. Но даже поглощая «здоровую» пищу без меры и без режима, можно сильно испортить себе жизнь. Питание, не соразмерное нагрузке, всегда ведёт к повышению веса. Питание без режима в позднее вечернее время – к сбоям в циркадных ритмах и пищеварительной системе, гормональным нарушениям и общему ухудшению здоровья. А слабое здоровье и лишний вес – следующий фактор, повышающий риск заболевания суставов.

Лишний вес

Лишний вес напрямую влияет на состояние суставов. Помимо нарушения метаболизма и малой подвижности, которые практически всегда сопутствуют лишнему весу, сам вес является серьёзной нагрузкой на суставы нижних конечностей. Человеческое тело создано по принципам максимальной экономии ресурсов. В нас нет ничего лишнего. Не вспоминайте про аппендикс, он давно перестал считаться рудиментом и медики признали его важную роль в пищеварительной и иммунной системах[31]. Запас прочности у организма, конечно, есть, но природа не предполагает, что человек будет обрастать лишними килограммами. Хрящи в наших суставах не рассчитаны на постоянные повышенные нагрузки. А уж хрящи в нетренированных конечностях тем более.

Исследования показали, что с каждыми двумя единицами повышения индекса массы тела, а это происходит примерно при увеличении веса на 5 кг, вероятность развития рентгенологически подтвержденного остеоартроза коленного сустава повышается в 1,36 раза[32]. То есть у людей с лишним весом в 10 кг вероятность заработать остеоартроз в три с лишним раза выше, чем у человека с нормальным весом.

Взаимосвязь между увеличенной массой тела и остеоартрозом тазобедренных суставов менее выражена, чем с остеоартрозом коленных суставов, но тоже есть.

На примерах своих пациентов я не единожды видел, как избавление от лишнего веса снижает скорость развития артроза и болевого синдрома. Приходил ко мне мужчина с нарастающими болями. Относительно молодой, пятьдесят восемь лет, но очень грузный. Рассказал, что быстро набрал вес, когда решил бросить курить из-за плохих анализов. Рентген показал, что у него деформирующий артроз. По его словам, развивалось заболевание очень быстро и от состояния «всё в порядке» до «не могу без слёз ни сесть, ни встать» прошлого всего полгода. Если предположить, что на «всё в порядке» сустав был ещё цел, то с такими темпами до полного стирания хряща оставалось всего год два. Но поскольку сустав был ещё в сносном состоянии, я назначил пациенту консервативное лечение с обязательным условием – снижение веса. Наш диетолог разработал специальную программу питания для похудения, я рекомендовал плавать каждый день. Через год, когда этот мужчина пришел на приём, я его не узнал. Он скинул лет десять и килограммов двадцать. На рентгене артроз не прогрессировал. Конечно, не уменьшился, так не бывает, но и хуже не стало. Самое главное – снизив вес, он избавился от боли. И, что особенно приятно, к вредной привычке больше не вернулся, а в свой здоровый вес пришёл, да и внешний вид значительно улучшил.

Табак

Как врач и человек, радеющий за здоровый образ жизни, я должен был бы вам рассказать, как плохо табакокурение влияет на состояние суставов, чтобы максимально отвратить вас от этого, несомненно, вредного занятия.

Как исследователь, я не могу голословно утверждать, что курение как-то особенно сильно бьёт по суставам, потому что бьёт оно по всему организму в целом. Однако метаисследование, в котором учёные проанализировали тридцать семь независимых исследований с участием почти полумиллиона человек (481 744 пациента), демонстрирует обратный эффект. Риск возникновения артроза оказался выше у тех, кто никогда не курил, чем у тех, кто хоть раз пробовал сигареты. Причём у мужчин эта обратная связь выражена ярче[33].

Почему это происходит, я могу только гадать. Возможно, здесь играет роль вес. Курильщики без проблем обмена веществ обычно худее и съедают меньше лишних калорий. Важным может быть и исходное состояние здоровья. Люди, выросшие в семьях, где родители демонстрируют высокий уровень заботы о здоровье, реже пробуют табак. А о важности здорового образа жизни и опасности табака чаще и нагляднее рассказывают люди, чьи родственники не могут похвастать крепким здоровьем. Но всё это мои предположения, поэтому я считаю, что вы самостоятельно должны делать выводы из этого абзаца.

Тем не менее хочу ещё раз перечислить вредные последствия употребления табака.

Во-первых, табакокурение существенно снижает содержание витамина С в крови. Учёные даже предположили, что именно недостаток витамина С является причиной того, что курильщики значительно чаще жалуются на боли в спине, шее и под коленом, чем те, кто не курит. В 2018 г. проанализировали данные 4438 пациентов с жалобами на боли в шее, пояснице, крестце и под коленом. Исследование выявило очень сильную обратную зависимость между содержанием в крови витамина С и котинина (метаболит никотина), но не подтвердило гипотезу, что боли связаны с недостатком витамина С[34]. О важности этого витамина и его роли в здоровье костей и хрящей читайте в главе «Как избежать?».

Во-вторых, курение влияет на метаболизм кальция и действие инсулина. В моей практике, если встречался мужчина с остеопорозом, он всегда оказывался заядлым курильщиком. А снижение плотности костей при остеопорозе, как вы помните, чревато переломами, часто переломом шейки бедра, при котором требуется эндопротезирование. К тому же заживление переломов у курильщиков происходит медленнее и сложнее. Исследование 602 пациентов после операций на стопе и голеностопном суставе показало, что у курильщиков в 4,3 раза чаще развивались послеоперационные осложнения, такие как инфекции, плохое сращение костей или задержка формирования костной ткани[35].

В-третьих, употребление табака сильно влияет на эндокринную систему. Никотин подавляет выработку эстрогена у женщин[36]. Вероятно, это связано с вызванными курением изменениями метаболизма эстрогенов в печени.

Курение превращает эстрадиол в соединения с минимальной эстрогенной активностью. У курильщиков наблюдаются более низкие концентрации биологически активных эстрогенов[37]. А снижение уровня активного эстрогена – один из основных факторов развития остеопороза в менопаузе. Курящие женщины помимо того, что приближают время климакса[38], ещё и в фертильный период увеличивают риск повышенного вымывания кальция из костей.

Про негативное влияние курения на организм в целом написано немало книг, статей и проведено научных исследований. Повторять все выводы здесь не вижу смысла. Просто посмотрите на пачки, на которых сейчас очень наглядно изображены все неприятные последствия курения – в наборе пугающих картинок есть, кстати, и перелом шейки бедра, – и задумайтесь о своём будущем. Чтобы вступить в возраст зрелости здоровым, активным и без проблем с суставами, переходить на ЗОЖ нужно как можно раньше.

Алкоголь

Во всем мире влияние алкоголя на функционирование организма изучается уже многие год. И картина тут такая же неоднозначная, как и в случае с курением.

Все мы, конечно, знаем: выпил немного – сосуды расширились. Это так, если вы действительно выпили минимальную дозу. А если это 100–150 и более миллилитров крепкого алкоголя, то всё происходит с точностью до наоборот – сосуды сжимаются. Кровь перестаёт поступать в достаточном количестве к органам, которые не являются жизненно важными. Страдают периферические суставы, конечности, головка бедренной кости. При регулярном употреблении больших доз алкоголя, провоцирующих спазмы глубинных сосудов, питающих кости, и дополнительной нагрузке в виде лишнего веса или прыжков и падений может развиваться некроз.

Потребление алкоголя также было предложено в качестве потенциального фактора риска развития ревматоидного артрита. В исследовании in vivo, проведенном на мышах в 2015 г.[39], хроническое употребление алкоголя грызунами приводило не только к отравлению, но и к различным косвенным изменениям на молекулярном уровне, включая выработку метаболитов, окислительный стресс, воспаление и иммунные реакции, связанные с развитием артрита.

Чтобы обоснованно и доказательно говорить о влиянии употребления алкоголя на организм в целом и суставы в частности, учёные со всего мира провели массу исследований, в которых рассматривалось разовое влияние различных доз на организм, а также влияние частоты употребления. Были и длительные исследования, рассматривающие накопительный эффект на протяжении многих лет умеренного потребления и т. д. Результаты многих исследований оказывались неоднозначными: точного ответа, что считать нормальным употреблением, а что – излишним, выведено не было.

Тогда Всемирной организацией здравоохранения был разработан тест на выявление расстройств, связанных с употреблением алкоголя, – Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), в котором по десяти вопросам человек может заработать от 0 до 40 очков. Счет больше 8 считается выше безопасного уровня потребления[40].

В тесте вопрос № 9 напрямую затрагивает один из важных факторов появления проблем с суставами – травмы. Если вы хоть раз в жизни получали травму из-за употребления алкоголя, это добавляет к общему счету два очка. Если травма была в текущем году – сразу + четыре очка.

Любопытный факт: исследование, проведённое в Норвегии в 2019 г., показало, что перелом бедра чаще, чем другие диагнозы, в том числе инсульт или заболевание Паркинсона, заставляют пьющего человека бросить пить[41].

Учёные проанализировали данные 97 852 человек старше сорока пяти лет, которым был поставлен один из тридцати двух диагнозов, выбранных для исследования. Проследили изменение их отношений с алкоголем в течение пяти лет после постановки диагноза. Так 19,2 % из тех, у кого был перелом бедра, бросили пить, в то время как перенесённый инсульт заставил задуматься о вреде алкоголя только 14,7 % человек и лишь 13,3 % людей с диагностированным артритом завязали с алкоголем. Это при том, что алкоголь признан одним из факторов, повышающих риски воспалений в суставах.

Хроническое и чрезмерное употребление алкоголя связано с высоким уровнем циркуляции медиаторов воспаления[42], а оно является прогностическим фактором структурных повреждений при артрозе суставов рук.

ВОЗ относит хроническое и чрезмерное употребление алкоголя к четвёртой зоне. Результаты теста AUDIT делят потребителей алкоголя на четыре зоны по количеству набранных очков. Зона I (безопасное употребление) – от 0 до 7 очков, зона II (рискованное употребление) – 8–15, зона III (злоупотребление) – 16–19 очков и зона IV – больше 20 очков (алкогольная зависимость).

На сегодняшний день опубликован ряд исследований, посвящённых алкоголю как возможному фактору риска развития заболеваний суставов. Анализ, проведённый в Корее Национальной системой обследования здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES)), показал значимую связь между артрозом колена и нахождением пациента в зонах III и IV, что указывает на увеличение риска артроза и артрита при более интенсивном и длительном употреблении алкоголя. Развитие артропатии тазобедренного и поясничного отделов позвоночника также демонстрировали положительные ассоциации с зоной IV, но не достигли статистически значимых показателей[43]

1 Портал статистики РосИнфоСтат URL
2 Н.В. Загородский. Внутрисуставное применение хондроитина сульфата при остеоартрите крупных суставов. Третий всероссийский конгресс с международным участием. Москва – С.-Петербург. 16–17 февраля 2018 URL
3 Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012 Dec 15;380(9859): 2163-96. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61729-2
4 Institute for Health Metrics and Evaluation. University of Washington. 2019.
5 Клинические рекомендации – Коксартроз – 2021-2022-2023 (03.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ URL:
6 Pivec R, Johnson AJ, Mears SC, Mont MA. Hip arthroplasty. Lancet. 2012 Nov 17;380(9855):1768-77. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60607-2. URL:
7 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.
8 Контрактура Дюпюитрена – наследственное заболевание соединительной ткани, приводящее к повреждению сухожилий и образованию подкожных тяжей на ладонях, сгибающих пальцы. Частота неизвестна.
9 Litwic A, Edwards MH, Dennison EM, Cooper C. Epidemiology and burden of osteoarthritis. Br Med Bull. 2013;105:185-99. doi: 10.1093/bmb/lds038. Epub 2013 Jan 20. PMID: 23337796; PMCID: PMC3690438.
10 Martel-Pelletier J et al. A new decision tree for diagnosis of osteoarthritis in primary care: international consensus of experts. Aging Clin Exp Res. 2019 Jan;31(1):19–30. doi: 10.1007/s40520-018-1077-8. Epub 2018 Dec 11. PMID: 30539541; PMCID: PMC6514162. URL:
11 Шапошников Ю. Г. (ред.) Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Т. 3. 1997.
12 Яковлева А. Гипермобильный синдром. // Медицинская газета. – 2000. URL: http://www.rusmedserv.com/medgazeta/2000g/14/article_2826.html
13 Stephen K. Storer, M.D., David L. Skaggs, M.D. Developmental Dysplasia of the Hip. American Family Physician. October 15, 2006 Volume 74, Number 8. p 1310–1316. URL: Stephen K. Storer, M. D., David L. Skaggs, M. D. Developmental Dysplasia of the Hip. American Family Physician. October 15, 2006 Volume 74, Number 8. Р 1310–1316.
14 N. M. P. Clarke. Swaddling and hip dysplasia: an orthopaedic perspective (англ.) // Archives of Disease in Childhood. – 2014-01-01. – Vol. 99, iss. 1. – P. 5–6. – ISSN 14682044, 14682044. – doi:10.1136/archdischild-2013-304143. URL URL: https://adc.bmj.com/content/99/1/5.long
15 Yamamuro T, Ishida K. Recent advances in the prevention, early diagnosis, and treatment of congenital dislocation of the hip in Japan. J. Clinical orthopaedics and related research.1984 URL:
16 Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2016 Oct 22;388(10055):2023–2038. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30173-8. Epub 2016 May 3. Erratum in: Lancet. 2016 Oct 22;388(10055):1984. PMID: 27156434. URL:
17 Wasserman A. Rheumatoid Arthritis: Common Questions About Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018 Apr 1;97(7):455–462. PMID: 29671563. URL:
18 Tang MW, Garcia S, Gerlag DM, Tak PP, Reedquist KA. Insight into the Endocrine System and the Immune System: A Review of the Inflammatory Role of Prolactin in Rheumatoid Arthritis and Psoriatic Arthritis. Front Immunol. 2017 Jun 23;8:720. doi: 10.3389/fimmu.2017.00720. PMID: 28690611; PMCID: PMC5481306. URL:
19 Vavricka SR et al. Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammatory bowel disease cohort. Am J Gastroenterol. 2011 Jan;106(1):110-9. doi:10.1038/ajg.2010.343. URL:
20 Галушко ЕА, Насонов ЕЛ. Распространенность ревматических заболеваний в России. Альманах клинической медицины. 2018;46(1):32–9. doi: 10.18786/2072-0505-2018-46- 1-32-39. URL:
21 Singh JA, Gaffo A. Gout epidemiology and comorbidities. Semin Arthritis Rheum. 2020 Jun;50(3S): S11-S16. doi: 10.1016/j.semarthrit.2020.04.008. PMID: 32620196. URL:
22 Клинические рекомендации – Остеопороз – 2021 (21.04.2021) – Утверждены Минздравом РФ. URL:
23 Клинические рекомендации – Остеопороз – 2021 (21.04.2021) – Утверждены Минздравом РФ. URL:
24 National Organization for Rare Disorders (NORD).2021. URL:
25 Spector TD, Cicuttini F, Baker J, Loughlin J, Hart D. Genetic influences on osteoarthritis in women: a twin study. BMJ. 1996 Apr 13;312(7036):940-3. doi: 10.1136/bmj.312.7036.940. PMID: 8616305; PMCID: PMC2350783. URL:
26 Singh M et al. Multifactorial Landscape Parses to Reveal a Predictive Model for Knee Osteoarthritis. Int J Environ Res Public Health. 2021 May 31;18(11):5933. doi: 10.3390/ijerph18115933. PMID: 34073132; PMCID: PMC8199148. URL:
27 Reynard LN, Barter MJ. Osteoarthritis year in review 2019: genetics, genomics and epigenetics. Osteoarthritis Cartilage. 2020 Mar;28(3):275–284. doi: 10.1016/j.joca.2019.11.010. Epub 2019 Dec 23. PMID: 31874234. URL:
28 ВОЗ URL:
29 ВОЗ. URL
30 ВОЗ. URL
31 Bockman DE. Functional histology of appendix. Arch Histol Jpn. 1983 Jun;46(3):271-92. doi: 10.1679/aohc.46.271. PMID: 6357136. URL:
32 Blagojevic M, Jinks C, Jeffery A, Jordan KP. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Jan;18(1):24–33. doi: 10.1016/j.joca.2009.08.010. Epub 2009 Sep 2. PMID: 19751691. URL:
33 Kong L, Wang L, Meng F, Cao J, Shen Y. Association between smoking and risk of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2017 Jun;25(6):809–816. doi: 10.1016/j.joca.2016.12.020. Epub 2016 Dec 21. PMID: 28011100. URL:
34 Dionne CE et al. Vitamin C is not the Missing Link Between Cigarette Smoking and Spinal Pain. Spine (Phila Pa 1976). 2018 Jun 15;43(12):E712-E721. doi: 10.1097/BRS.0000000000002466. PMID: 29239908. URL:
35 Niu, Stephanie BSN, RN, CCRN; Lim, Fidelindo DNP, CCRN. CE: The Effects of Smoking on Bone Health and Healing. AJN, American Journal of Nursing: July 2020 – Volume 120 – Issue 7 – p 40–45 doi: 10.1097/01.NAJ.0000681644.64148.ce. URL:
36 Kapoor D, Jones TH. Smoking and hormones in health and endocrine disorders. Eur J Endocrinol. 2005 Apr;152(4):491-9. doi: 10.1530/eje.1.01867. PMID: 15817903. URL:.
37 Galanti MR et al. Reproductive history and cigarette smoking as risk factors for thyroid cancer in women: a population-based case-control study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996 Jun;5(6):425-31. PMID: 8781737.URL:
38 Staropoli CA, Flaws JA, Bush TL, Moulton AW. Predictors of menopausal hot flashes. J Womens Health. 1998 Nov; doi:10.1089/jwh.1998.7.1149. URL:
39 Kc R, Voigt R et al. Induction of Osteoarthritis-like Pathologic Changes by Chronic Alcohol Consumption in an Experimental Mouse Model. Arthritis Rheumatol. 2015 Jun;67(6):1678-80. doi: 10.1002/art.39090. PMID: 25708245; URL:
40 Опросник AUDIT на русском .
41 Sarich P, Canfell K, Banks E, Paige E, Egger S, Joshy G, Korda R, Weber M. A Prospective Study of Health Conditions Related to Alcohol Consumption Cessation Among 97,852 Drinkers Aged 45 and Over in Australia. Alcohol Clin Exp Res. 2019 Apr;43(4):710–721. doi: 10.1111/acer.13981. Epub 2019 Mar 7.; URL:
42 McClain CJ, Barve S, Deaciuc I, Kugelmas M, Hill D. Cytokines in alcoholic liver disease. Semin Liver Dis. 1999;19(2):205-19. doi: 10.1055/s-2007-1007110. PMID: 10422201. URL:
43 Kang AH et al. Association between alcohol consumption and osteoarthritis prevalence in Korea as assessed by the alcohol use disorders identification test (AUDIT): a cross-dival study. BMC Public Health. 2020 Feb 13;20(1):227. doi: 10.1186/s12889-020-8326-4. URL:
Продолжить чтение