Читать онлайн Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническими вирусными гепатитами B и C. Клинический протокол. Постановление МЗ РБ №19 от 19.03.2019 г. бесплатно

Редактор Игорь Карпов

Редактор Дмитрий Данилов

© Игорь Карпов, 2024

© Дмитрий Данилов, 2024

ISBN 978-5-0059-1267-1

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Постановление Минздрав РБ №19 19.03.2019 Об утверждении клинического протокола

Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 19 марта 2019 г. №19

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. №1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с хроническими вирусными гепатитами B и С» (прилагается).

2. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Глава 1. Общие положения

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к диагностике и лечению пациентов в возрасте старше 18 лет с хроническими вирусными гепатитами:

■ хронический вирусный гепатит В с дельта—агентом (шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – B18.0).

■ хронический вирусный гепатит В без дельта—агента шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – B18.1).

■ хронический вирусный гепатит С шифр по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – B18.2).

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. №2435—XII «О здравоохранении», а также следующие термины, их определения, сокращения терминов:

■ вирус гепатита В (далее – ВГВ)

■ вирус гепатита С (далее – ВГС)

■ вирус гепатита D (далее – ВГD).

■ поверхностный антиген ВГВ (HBsAg Hepatitis B virus) (далее – HbsAg)

■ антиген ВГВ (HBeAg Hepatitis B virus) (далее – HbeAg)

■ антитела к HBeAg (далее – anti—HBe)

■ антитела к HBsAg (далее – anti—HBs).

■ антитела к ядерному антигену ВГВ (HBcAg Hepatitis B virus) (далее – anti—HBc)

■ антитела к ВГС (далее – anti—HCV)

■ аланинаминотрансфераза (далее – АЛТ)

■ аспартатамиотратрансфераза (далее – АСТ).

■ вирусная нагрузка (далее – ВН) – концентрация РНК (ДНК) вируса в плазме крови

■ гамма—глютамилтранспетидаза (далее – ГГТП)

■ гепатоцеллюлярная карцинома (далее – ГЦК)

■ лекарственное средство (далее – ЛС).

■ ЛС прямого противовирусного действия (далее – ЛС ППД)

■ международное нормализованное отношение (далее – МНО)

■ модель конечной стадии заболевания печени (Model for End—Stage Liver Disease) (далее – MELD).

■ непосредственный вирусологический ответ (далее – НВО) – отсутствие РНК ВГС по результатам молекулярно—биологического исследования крови на вирусный гепатит C на момент окончания противовирусного лечения.

■ нуклеоз (т) идные аналоги (далее – НА).

■ приверженность лечению – поведение пациента, проявляющееся строгим соблюдением рекомендаций врача по приему назначенных ЛС

■ скорость клубочковой фильтрации, (далее – СКФ)

■ тенофовир дизопроксил (далее – тенофовир)

■ хронический вирусный гепатит В (далее – ХВГВ).

■ HBeAg—позитивный ХВГВ – когда по результатам иммуноферментного анализа (далее – ИФА) обнаруживается HBe—антиген вируса.

■ HBeAg—негативный ХВГВ – когда по результатам ИФА не обнаруживается HBe—антиген вируса

■ хронический вирусный гепатит, вызванный сочетанием ВГВ и ВГD (далее – ХВГВ+D)

■ хронический вирусный гепатит, вызванный сочетанием ВГВ и ВГС (далее – ХВГВ+C)

■ хронический вирусный гепатит С (далее – ХВГС).

■ цирроз печени (далее – ЦП), вызванный ВГВ (далее – ЦП (ВГВ))

■ ЦП, вызванный ВГС (далее – ЦП (ВГС)).

■ ЦП, вызванный сочетанием ВГВ и ВГD (далее – ЦП (ВГВ+ВТО))

■ ЦП, вызванный сочетанием ВГВ и ВГС (далее – ЦП (ВГВ+ВГС)).

■ устойчивый вирусологический ответ (далее – УВО) – отсутствие РНК ВГС по результатам молекулярно—биологического исследования крови на вирусный гепатит С через 12 недель (далее – УВО₁₂) или 24 недели (далее – УВО₂₄) после окончания противовирусного лечения.

■ ультразвуковое исследование (далее – УЗИ)

■ щелочная фосфатаза (далее – ЩФ).

4. Оценку стадии заболевания у пациентов с хроническим вирусным поражением печени осуществляют путем определения выраженности фиброза (F₀—F₄) согласно шкале METAVIR (Meta—analysis of Histological Data in Viral Hepatitis, 1996 г.).

5. Класс тяжести ЦП (А, В, С) определяют согласно классификации Чайлд—Пью.

6. Фармакотерапию назначают в соответствии с настоящим клиническим протоколом, с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико—фармакологической характеристики ЛС. При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.

Доза, способ введения и кратность применения ЛС определяется инструкцией по медицинскому применению ЛС.

Глава 2. Диагностика и лечение пациентов с ХВГВ

7. Целью лечения пациентов с ХВГВ является предотвращение смертности и улучшение качества жизни пациентов за счет снижения вероятности прогрессирования заболевания и развития ГЦК, развития внепеченочных проявлений ХВГВ и передачи ВГВ от матери ребенку.

8. Показания для назначения противовирусного лечения пациентам с HBeAg—позитивным и HBeAg—негативным ХВГВ и ЦП (ВГВ) определяются:

■ уровнем вирусной нагрузки ДНК ВГВ

■ уровнем АЛТ.

■ стадией фиброза печени (для определения стадии фиброза можно использовать неинвазивные методы исследования).

9. Показания для назначения противовирусного лечения:

9.1. уровень ДНК ВГВ более 2000 МЕ/мл, АЛТ выше верхней границы нормы, фиброз печени F₂ и выше по шкале METAVIR.

9.2. уровень ДНК ВГВ более 20 000 МЕ/мл, АЛТ превышающий верхнюю границу нормы в 2 и более раза вне зависимости от стадии фиброза.

9.3. семейный анамнез ГЦК или внепеченочные проявления ХВГВ (лечение назначают независимо от уровня ДНК ВГВ, АЛТ и стадии фиброза печени).

9.4. у пациентов с ЦП (ВГВ) при любом определяемом уровне ДНК ВГВ и независимо от уровня АЛТ.

10. Консультация врача—трансплантолога с целью наблюдения, формирования программы лечения в ожидании трансплантации печени и своевременного выполнения хирургического вмешательства показана пациентам с ЦП (ВГВ) в следующих случаях:

■ наличие любого очагового или очагово—подобного образования в печени по данным УЗИ органов брюшной полости (комплексного), компьютерной томографии или магнитно—резонансной томографии органов брюшной полости.

■ наличие данных за ГЦК (в том числе и у пациентов с ХВГВ).

■ ухудшение функции печени до класса тяжести B и С или MELD более 12 баллов

■ наличие асцита, гепаторенального синдрома или эпизода спонтанного бактериального перитонита.

■ наличие в анамнезе кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка

■ наличие печеночной энцефалопатии или гепатопульмонального синдрома.

11. Пациентам с HBeAg—позитивным и HBeAg—негативным ХВГВ назначают:

■ НА – ламивудин, энтекавир, тенофовир

■ пегинтерферон альфа—2а.

12. Лечение пациентов с ХВГВ и ЦП (ВГВ) НА.

12.1. Целью лечения является достижение неопределяемой ДНК ВГВ и длительное подавление вирусной репликации до подпорогового уровня по результатам молекулярно—биологического исследования крови на ДНК ВГВ.

12.2. ЛС выбора для лечения пациентов с ХВГВ являются НА при любом генотипе ВГВ.

Тенофовир и энтекавир обладают выраженным противовирусным действием, характеризуются низкой частотой формирования мутаций резистентности ВГВ, являются ЛС выбора для монотерапии.

Ламивудин в виде монотерапии назначают при наличии противопоказаний к назначению тенофовира или энтекавира. Ламивудин характеризуется высокой частотой формирования мутаций резистентности ВГВ (особенно при определяемой ВН).

Пациентам с ХВГВ и ЦП (ВГВ), ранее не получавшим противовирусное лечение, не назначают энтекавир в сочетании с тенофовиром.

У пациентов с риском развития костной или почечной патологии ЛС выбора является энтекавир. При развитии костной или почечной патологии на фоне приема тенофовира, последний отменяют и назначают энтекавир.

У пациентов с неполным подавлением вирусной репликации оценивают приверженность к лечению НА. При установлении факта неэффективности проводимого противовирусного лечения (тенофовиром или энтекавиром) и высокой приверженности пациента к лечению осуществляют коррекцию текущей схемы лечения: замену одного ЛС на другое (энтекавир на тенофовир или тенофовир на энтекавир), или назначение двух ЛС (энтекавир и тенофовир) одновременно.

12.3. Пациенты с ХВГВ и ЦП (ВГВ) находятся на диспансерном учете пожизненно.

12.4. Пациентам с ХВГВ и ЦП (ВГВ) 1 раз в 6 месяцев выполняют скрининг на ГЦК (исследование уровня альфа—фетопротеина в сыворотке крови и УЗИ органов брюшной полости (комплексное)). Пациентам с ЦП (ВГВ) скрининг ГЦК проводят даже после достижения УВО и исчезновения HBsAg.

12.5. Пациентам с ХВГВ НА назначают на длительный период.

Критерии для отмены НА у пациентов с ХВГВ:

■ у пациентов с HBe—позитивным ХВГВ – достижение HBe—сероконверсии и отсутствие ДНК ВГВ в крови на протяжении 12 месяцев с момента достижения HBe—сероконверсии. Пациенты данной категории находятся в диспансерной группе учета. После достижения НВе—сероконверсии каждые 12 месяцев определяют HBsAg в крови. HBe—сероконверсия в дальнейшем может иметь обратимый характер.

■ у пациентов с HBeAg—негативным ХВГВ – отсутствие в крови ДНК ВГВ не менее 3 лет на фоне проводимого противовирусного лечения НА. Пациенты данной категории находятся в диспансерной группе учета

■ у пациентов с HBeAg—позитивным и HBeAg—негативным ХВГВ – исчезновение HBsAg в крови (независимо от наличия или отсутствия anti—HBs).

12.6. Пациентам с ЦП (ВГВ) НА назначают пожизненно.

12.7. Контроль эффективности и безопасности лечения НА:

■ физикальные исследования – не реже 1 раза в 3 месяца

■ общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня тромбоцитов в крови – не реже 1 раза в 3 месяца

■ анализ мочи общий – не реже 1 раза в 3 месяца.

■ анализ крови биохимический (исследование уровня общего билирубина в крови (фракций билирубина), креатинина, мочевины, глюкозы, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП) – не реже 1 раза в 3 месяца

■ у пациентов с хронической патологией почек исследование уровня креатинина, мочевины, а также исследование функции нефронов (клиренс креатинина, СКФ) выполняют не реже 1 раза в 2 месяца

■ молекулярно—биологическое исследование крови на ДНК ВГВ, после достижения отрицательного результата исследование крови выполняют не реже 1 раза в 6 месяцев

■ у пациентов, получающих тенофовир, определение СКФ – не реже 1 раза в 3 месяца

■ серологические исследования:

• у пациентов с HBeAg—позитивным ХВГВ – определение HBsAg в крови 1 раз в 6 месяцев

• определение HBeAg в крови, при достижении отсутствия HBeAg – определение anti—HBe в крови (1 раз в 6 месяцев)

• у пациентов с HBeAg—негативным ХВГВ и ЦП (ВГВ) – определение HBsAg в крови – 1 раз в 6 месяцев.