Читать онлайн Про наркологию и не только. Путеводитель по видам помощи зависимым и созависимым бесплатно
Жизнь происходит от «неустойчивых равновесий». Если бы равновесия везде были бы устойчивы, не было бы и жизни.
Но неустойчивое равновесие – тревога, «неудобно мне», опасность.
Мир вечно тревожен, и тем живет.
В. Розанов. «Уединенное»
Главное, чтобы в саду художества росли многие виды растений. Не бойтесь постоянной работы. Напрасно сидеть у берега и ждать попутного вдохновения. Оно приходит мгновенно и неожиданно. И не знаете, какой луч света, или звук, или порыв ветра зажжет его. Всюду – милости просим. Вода – на мельницу! Лишь бы колесо крутилось и жернова работали.
Н. Рерих. «О вечном…»
УВАЖАЕМЫЕ ЧИТАТЕЛИ!
Представляем вам серию книг, необходимых как специалистам, так и всем, кто хочет найти себя в нашем сложном противоречивом мире. Это:
– классические монографии и учебники;
– современные работы по психиатрии и психологии;
– учебные пособия по актуальным психологическим дисциплинам;
– популярная и просветительская литература по психологии.
Предлагаемые издания расширят научные горизонты практикующих специалистов, а также познакомят с возможностями психологической науки всех тех, кому интересна данная тематика. Не замыкайтесь в себе, не оставайтесь со своими внутренними проблемами, которые кажутся порой неразрешимыми!
Эти книги позволят вам открыть для себя методы психоанализа, аналитической психологии, гештальт-анализа и каждому выбрать близкое направление, подскажут выход из сложной жизненной ситуации, помогут справиться с тревогой, депрессией, внутриличностными конфликтами и изменить свою жизнь к лучшему.
Наш издательский проект создан для вас.
С радостью представляем новую книгу проекта!
Треушникова Наталья Валериевна, президент Союза охраны психического здоровья
Союз охраны психического здоровья – общественная организация, ставящая своей задачей улучшение психического здоровья россиян, повышение субъективно воспринимаемого качества жизни и рост психологического комфорта для всего населения России.
В рамках своей деятельности Союз поддерживает:
– проекты в области повышения квалификации специалистов, работающих в психиатрии и психологии;
– проекты, способствующие адаптации и повышению качества жизни людей с психологическими и психическими особенностями и направленные на профилактику психических расстройств;
– проекты по изданию и переизданию книг отечественных и зарубежных авторов, близких темам программной деятельности Союза.
Доводов у зависимого о пользе пьянства всегда больше, чем у нас о его вреде.
Жизнь параалкоголика лишена смысла без отношений с алкоголиком.
Осознание – уже половина решения проблемы, но часто
Наталья Богдановаужепереходит вещеи на этом динамика останавливается.
© Н. Богданова, 2023
© ИД «Городец», 2023
Предисловие
Уважаемый читатель! С удовольствием представляю вам третью книгу автора, посвященную практическим проблемам медицинской и социально-психологической помощи зависимым и созависимым. Книга написана в документальном (научно-популярном) жанре и обращена к неравнодушным к данной проблеме читателям любой степени профессиональной подготовленности или вовсе не имеющим таковой.
Ни для кого не секрет, что существующая система мер помощи и профилактики химической зависимости, а именно о ней пойдет речь в книге, не является гарантированно эффективной. Тем не менее это не означает, что близким людям следует безнадежно махнуть рукой и отказаться от любых попыток помощи зависимому. Выход из тупика автор видит в том, чтобы целенаправленно работать с условиями, способствующими возникновению и поддержанию аддиктивных жизненных подходов. Такие условия создаются в семье, играющей одну из ключевых воспитательных, смыслообразующих
ролей в формировании как аддиктивных, так и здоровых (неаддиктивных) компонентов личности. По мнению автора, основная профилактическая работа должна проводиться именно в семейном поле, и ответственным за начало, продолжение и качество этой работы может и должен быть наиболее заинтересованный в оздоровлении всей семейной ситуации член семьи. Как правило, речь идет о наиболее здоровом члене семьи, но тем не менее не лишенном черт созависимого поведения.
Книга помогает сориентироваться в существующих вариантах помощи зависимым.
Свои умозаключения автор щедро снабжает описаниями характерных для наркологической практики клинических ситуаций. Приведенные истории позволяют читателю словно заглянуть в зеркало и идентифицировать свои проблемы. Узнавание себя в других пробуждает чувство сопричастности и сочувствия и дает необходимую энергию и решимость действовать.
Книга снабжена заданиями, выполнение которых совместно с автором дает возможность распознать в себе черты, свойственные созависимому поведению, которые, как правило, отрицаются их обладателями. Отрицание зависимости и созависимости не просто препятствует процессу выздоровления, а делает его невозможным.
Созависимые находятся под контролем системы своих болезненных убеждений и выстраивают свою жизнь сообразно их логике. Она является главным препятствием к оздоровлению семейных взаимоотношений. В чем она заключается, почему так сложно перестать ей следовать – об этом автор рассказывает в главе, посвященной понятию взрослых детей алкоголиков. Выросшие в дисфункциональных семьях родители и партнеры зависимых могут найти в книге долгожданные подсказки, как выйти из жизненного тупика. Автор знакомит читателя с программой выздоровления взрослых детей, жизнь которых неразрывно связана с проблемами зависимости и созависимости. Применение ее инструментов является залогом выздоровления от деструктивного аддиктивного стиля жизни.
Огромную роль в помощи зависимым людям играет система реабилитации. Автор рассказывает, какие виды реабилитации существуют, на что обратить внимание при выборе реабилитационного центра, чем в первую очередь руководствоваться в принятии решения о необходимости реабилитации, каких ждать результатов, какие подвохи могут подстерегать родственников при выборе центра.
Просвещение родственников было бы неполным без их знакомства с такими серьезными последствиями злоупотребления алкоголем и наркотиками, как психические нарушения. В книге речь идет о психотическом уровне расстройств, их наиболее часто встречаемых формах, таких как алкогольный делирий, алкогольный бред ревности, интоксикационные психозы. Примеры из практики обнаруживают свойственное родственникам стремление не придавать должного значения возникшим расстройствам. Чем грозит несвоевременное оказание медицинской помощи такому пациенту, вы узнаете из книги.
Книги и фильмы, рекомендованные для самостоятельного изучения, пополнят представления о зависимости в разных ее аспектах, предоставят богатую пищу для интеллектуальных и духовных раздумий, поддержат стремление к преобразованиям, укажут наиболее перспективные направления поисков нужных решений.
Соловьев Андрей Горгоньевич,
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник высшей школы РФ, заведующий кафедрой психиатрии и клинической психологии ФГБОУ ВО Северный государственный медицинский университет Минздрава РФ, г. Архангельск
Предисловие автора
Эта книга третья в серии о наркологии. После написания двух мне показалось, что тема исчерпана, но работа продолжает подбрасывать все новый материал для раздумий и высказываний. Задачи наркологической помощи можно сужать до предельно простых, хотя, вопреки ожиданиям, не всегда решаемых, а можно расширять в надежде узреть новые возможности, что и произошло со мной. Все, что связано с помощью зависимым людям, имеет многозадачный характер и не исчерпывается одной медицинской моделью помощи. Проблема зависимого поведения лежит не в единственной плоскости, например, биологической, генетической или психологической. Пораженная зависимостью личность имеет сложности в любых аспектах человеческого бытия и требует осмысленных и разнонаправленных усилий по их преодолению также на разных фронтах. Чтобы охватить все варианты помощи, важно обращаться к специалистам, готовым следовать разнообразным и не всегда «правильным» запросам, исходящим от зависимых и созависимых членов их семей.
Во всех трех книгах большое внимание я уделяю рассмотрению особенностей взаимоотношений между зависимым и его ближайшим окружением. Именно характер установившихся отношений между членами семьи определяет основные мировоззренческие установки каждого, понимание дозволенного и недозволенного, формирует или не формирует чувство собственного достоинства, диктует выбор социальных ролей, наделяет или не наделяет чувством ответственности, и т. д. и т. п. Получившаяся в результате сложных социальных взаимодействий личность не может быть перенастроена на иной лад по произвольному желанию другого человека, даже самого близкого и горячо желающего ему счастья. А именно такая ситуация является стартовой при обращении семьи и зависимого за наркологической помощью. Желание настроить тонкий душевный инструмент на определенное звучание побуждает искать способы, доступные и быстро действующие. Что же оказывается в результате?
Если не удается ни с первой, ни со второй попытки, семья не отступает, продолжает искать настройщиков. Терпя очередное фиаско, родственники с завидным упорством продолжают попытки, которые, как правило, не отличаются новизной и оригинальностью. Меняются врачи, медицинские клиники, реабилитационные центры, но при этом мало меняется результат. Иные сдаются и прекращают любые действия, смиряясь.
Лишь небольшая часть созависимых близких перенаправляют свои усилия в собственную сторону. Подобный шаг ознаменует качественный скачок в череде последующих за ним переворотов в самосознании. Далеко не каждый способен принять отчаянное решение прыгнуть в неизвестность, какой бы привлекательной она ни рисовалась. Риск всегда есть, и он не позволяет пожертвовать какой-никакой стабильностью. Работа над собой – это образ жизни, и он складывается не внезапно. Если человек не склонен думать о себе как о никогда не кончающемся динамическом, вечно меняющемся процессе, не привык заниматься целенаправленными поисками внутренних сокровищ, развивать свои умения в самопознании, то ему невдомек, что его требования измениться, предъявляемые другому человеку, будут звучать не слишком убедительно и выглядеть всего лишь как банальное покушение на чужие ценности и нарушение личных границ. Подобная ситуация широко распространена не только в семейных историях. Многие специалисты страдают пагубными пристрастиями, просиживают часами в курилке, решая проблемы зависимости совместно с пациентами. Немало среди них и тех, кто злоупотребляет спиртным. Периодически они укладываются на те же койки, где лечатся их пациенты. Администраторы клиник шутят, что врачи оказывают услуги и по выходу из запоя, и по входу в очередной.
Наркологическая помощь в традиционном понимании, сложившемся к сегодняшнему дню, подразумевает лишь узкий набор манипуляций, таких как вывод из запоя, купирование абстинентных состояний, кодирование. Ничто из перечисленного никоим образом не влияет на динамику болезни в целом и не может замахиваться на такие цели, как излечение от зависимого поведения.
Чтобы дерзнуть поставить перед собой высокую цель избавиться от зависимости, необходимо иметь перед собой достойный, привлекательный, значимый образчик духовных преобразований. Семья может нести в себе либо отрицательный, либо положительный заряд эмоций, отношений, установок в отношении пользы самопознания и возможности внутренних перемен. Может статься, что именно вы, как член семьи и близкий друг, послужите вдохновляющим примером. Для этого необходимо отрешиться от утопических целей и начать меняться самому.
В книге я продолжаю исследовать темы, находящиеся в кругу проблем зависимости, но выходящие за стандартные рамки медицинской наркологической помощи. Чем шире ваши познания, тем большими инструментами вы обладаете, тем гибче вы становитесь, тем адаптивнее ваше поведение, тем больший вклад вы вносите в улучшение собственной жизни и семейной ситуации в целом. Бесстрашно отправляясь в экспедицию по исследованию собственной души, вы обретаете уникальный шанс навсегда покончить с из поколения в поколение тянущейся историей зависимого или любого другого дисфункционального поведения, прервать традицию бездумного копирования роли жертвы, зародить новые зрелые формы отношений, построенные на взаимоуважении и приносящие радость.
Помимо профессиональной жизни меня также не миновали встречи и отношения с зависимыми людьми. Как и любому другому, они принесли немало горестей и долгое время испытывали меня на прочность. Чтобы уцелеть и не рассыпаться под их тяжестью, мне пришлось учиться по-другому смотреть на жизнь. Моя работа постоянно снабжала меня примерами, как не надо делать, и мне всегда было с чем и с кем сверять свои мысли и поступки. Важными деталями своего опыта я готова поделиться с читателем, не обладающим столь обширным опытом взаимодействия с тысячами пациентов и не меньшим количеством их родственников.
Желаю вам непрекращающегося энтузиазма для свершения добрых дел, легкого и полезного чтения.
Введение
Первые две книги – «Наркология: помощь или утопия? Зачем кошке пирожное?» и «Помощь или спасение? Наркология в вопросах и размышлениях» – подробно описывали события, происходящие внутри стен наркологического стационара, а также переживания родственников и близких людей, вовлеченных в процесс взаимоотношений с зависимыми людьми по поводу лечения и самой зависимости как таковой.
Мне представлялось крайне важным развеять множество существующих мифов относительно проблемы зависимого поведения и не меньшее их количество по поводу того, как происходит лечение, как оно должно происходить и чего от него ждать. Непонимание проблемы, конечно, мешает ее решению. Существующая годами и десятилетиями зависимость меняет представления семьи о жизни, но порой взгляды на саму зависимость остаются весьма однообразными и поверхностными. Что касается представлений о уже набившем оскомину понятии созависимости, то тут ситуация ничем
не лучше. Прочитав пару статей в интернете, посетив пару раз группу для созависимых, родственники считают, что разобрались, что к чему. Вывод, который они делают, исходя из полученных знаний, их не устраивает, что и понятно, ведь они усвоили, что перестать быть созависимым означает пустить все на самотек или расстаться с зависимым. В любом случае, как следует из их логики, необходимо перестать жить проблемами больного человека и переключиться на себя. Свои неутешительные умозаключения члены семьи гарнируют сочными иллюстрациями из жизни, подчеркивающими их первостепенную роль в выживании зависимого, что означает, что специалисты предлагают им просто убить его.
Совершенно очевидно, что столь дешевый трюк будет иметь соответствующие результаты. Созависимость от созависимого никуда не денется, так же, как и зависимость от зависимого никуда не девается, несмотря на годы трезвости. Созависимый может сколько угодно раз расставаться с зависимым, но в следующий раз он найдет себе вариант покруче предыдущего. Зависимый может сколько угодно раз бросать одно вещество, переключаясь на другое, в том числе на нехимические виды зависимости или на социально одобряемые виды зависимого поведения, трудоголизм, например, сохраняя на протяжении жизни черты своей личностной деформации. Поэтому вывод сделан неправильный.
Для того чтобы изменить зависимые и созависимые паттерны поведения, необходимо приобрести другие. Оздоровление взаимоотношений и самоотношения – процесс длительный, если не бесконечный, и он вовсе не означает обязательное расставание и последующее гордое одиночество. Задача – не причинять боль, ее и так в избытке, а залечить раны и не наносить ни себе, ни близким людям новые, перестав эксплуатировать себя и других. Стереотипная и ничего общего не имеющая с истинным смыслом трактовка созависимости родственниками говорит лишь о том, что они в своем большинстве мало и плохо просвещены.
Цель этой книги я вижу в том, чтобы, продолжая разговор о зависимых и существующих для них видах помощи, постепенно продвигаться на территорию проблем родственников, играющих ключевую роль в семейной дисфункции. Ведь речь идет не о забвении и жесткости, не о походах по гостям и театрам, пока зависимый загибается в муках болезни, пытаясь либо умереть, либо выжить, как это красочно рисуют созависимые, стараясь обесценить тезисы собственного выздоровления. Разговор пойдет о нелегкой работе над своими дефектами, о вскрытии гнойных нарывов, которые отравляли организм всей семьи, соперничая в этом процессе с алкоголем и прочими популярными в семье ядами.
Мое глубокое убеждение, что для эффективной помощи зависимым необходима не менее эффективная помощь созависимым. Конечно, мечтать, что наркология изменит курс и расширит компетенции таким образом, что охватит равноценным вниманием всю семью зависимого, слишком самонадеянно. Еще более нереалистичными выглядят мечты, что все созависимые наравне с зависимыми захотят быть вовлеченными в процесс выздоровления. Скорее всего, намерение выздоравливать зародится в умах наиболее здоровых, а самое слабое звено так и останется таковым. Но, как говорится, нуждаются в помощи только те, кто за ней обращается. Если вы проявляете интерес, изучая информацию на эту тему, значит, вы первый кандидат на выздоровление. Поверьте, что, заботясь о собственном выздоровлении, вы на самом деле инвестируете в будущее своей семьи и своего рода. Читая книгу, вы познакомитесь с понятием взрослых детей алкоголиков и взрослых детей из дисфункциональных семей. Вы поймете, что можно сделать, чтобы начать менять семейную ситуацию в лучшую сторону, не производя при этом кардинальных инвалидизирующих операций.
Глава 1
Реабилитация зависимых
Чтобы суметь понять что-то важное, нужно совершить множество бессмысленных на первый взгляд действий. Но даже то, что кажется нам бесцельным или безрезультативным, вполне возможно, вовсе не является таковым.
X. Мураками
Рано или поздно тому, кто пытается решить проблему зависимого поведения в своей семье, приходится знакомиться с понятием реабилитации и принимать непростое решение (или не принимать) о помещении зависимого в реабилитационный центр. Реабилитация зависимых – всего лишь скромное направление в громадном разделе новой синтезной науки, именуемой реабилитологией. Система реабилитационной помощи зависимым получила бурное развитие в нашей стране в текущем веке и вышла далеко за рамки системы здравоохранения.
С понятием реабилитации сталкиваются все, кто перенес серьезные заболевания и травмы, и требуется время, чтобы восстановить их утраченные функции. Чаще всего реабилитацию проходят лица, перенесшие сосудистые катастрофы и сложные операции, хотя понятие реабилитации применимо к последствиям абсолютно всех сколько-нибудь существенных проблем со здоровьем физического и ментального плана. Если коротко, то реабилитация – это система мер по восстановлению здоровья и качества жизни в период, следующий за острой фазой болезни.
В связи с недостаточностью исключительно медицинского вмешательства в формирование хоть сколько-нибудь продолжительной ремиссии вопрос о необходимости реабилитации всплывает у родственников наркологического пациента практически в каждом клиническом случае. Что делать, когда время выписки зависимого из наркологического стационара неумолимо приближается? Даже самый непросвещенный и оптимистично настроенный родственник рано или поздно понимает, что нескольких дней или даже недель лечения в медицинском стационаре недостаточно для решения проблемы зависимости. Хорошо, если пациент склонен к длительным ремиссиям, но много ли таких? А что делать остальным, не таким счастливчикам?
Медицинские учреждения в своем большинстве не могут ничего предложить, кроме амбулаторной поддержки в формате диспансерного наблюдения. Лишь немногим более 5 % пациентов государственных наркологических стационаров проходят после лечения короткую реабилитационную программу – округленно 40 дней. Получается, что только пять человек из ста имеют возможность закрепить результат лечения на реабилитационной койке, а остальные сразу попадают в свободное плавание. Вариант с диспансерной, амбулаторной поддержкой недействен для определенной категории пациентов, которая обречена на срыв вскоре после выписки.
Как известно, спрос рождает предложение. Если государственная медицина не может предложить достаточное количество коек для прохождения полноценной реабилитационной программы для всех нуждающихся в ней зависимых, то ее предложат другие структуры от конфессиональных до коммерческих, каждая со своим видением решения проблемы.
Работая в государственном наркологическом стационаре, имеющем в своем распоряжении реабилитационные койки, я с удивлением обнаруживала, что желающих проводить на них время намного меньше имеющихся возможностей. Лишь те, кто был еще слишком слаб и кому совсем некуда было идти после выписки, соглашались остаться в стационаре на правах реабилитанта на подольше. Поэтому дело, возможно, не только в количестве коек, которых хоть и вопиюще мало, но при этом занять их чрезвычайно трудно, а в чем-то другом. Реабилитация в медицинском стационаре устроена иначе, чем реабилитация в немедицинских РЦ. Условия попадания на реабилитацию также различны в разных центрах.
И все-таки, какое количество зависимых нуждается в лечении и реабилитации, или, точнее: все ли зависимые нуждаются в лечении и реабилитации? Официальный ответ на сегодняшний день звучит довольно однозначно: только те, кто самостоятельно обращается за данными видами помощи, плюс те немногие, кто лечится по решению суда. Ответ правильный, но формальный. Он не учитывает, что понятие самостоятельности относительно зависимых носит условный характер. Речь в большинстве случаев идет о решении семьи зависимого. Именно она определяет стратегию помощи зависимому, ее объем и задачи, тогда как роль зависимого чаще остается весьма пассивной. Это происходит потому, что зависимый в какой-то закономерный период своей болезни перестает управлять семейной ситуацией, как и своей зависимостью, и тогда главная роль в семейном менеджменте переходит на здоровых членов семьи. Семья начинает диктовать условия и искать способы выхода из сложившегося тупика. Постановка условий – неизбежный и на первых порах вполне эффективный инструмент управления.
Экскурс в историю
… Но, чтобы уговорить Маркела, мне понадобился долгий срок…
– Сколь долгий? – спрашивает собрание.
– Девять лет…
Собрание триста человек, как один, всплеснули руками, встали, закричали:
– Мало, совсем мало времени потратил ты, Панкрат Падиногин! Для столь полезного успеха девять лет – ничтожный срок.
Б. Шергин
… бессмертно все, что
невозвратно,
и в этой вечности обратной
блаженство гордое души.
В. Набоков
Что было, когда реабилитации не было? Идея долгосрочной помощи зависимых ненова и имела свои чудовищные, с современных позиций, воплощения еще в советские времена. В СССР был распространен подход к помощи злоупотребляющим алкоголем в виде наказания – перевоспитания. Ограничение свободы и принудительный труд, по мнению государства, должны были вкупе перековать алкоголика в трезвенника. В те времена существовала пародия на нынешний реабилитационный процесс в виде лечебно-трудовых профилакториев (ЛТП), а для несовершеннолетних – лечебно-воспитательных профилакториев (ЛВП).
В советские времена наркологам приходилось бороться только с пьянством, поскольку наркотики проникли в страну значительно позже, лишь после обрушения железного занавеса, и с того момента количество наркоманов стало неуклонно расти, и их концентрация примерно уравнялась с таковой в других странах, как если бы речь шла о законах физической химии про диффузию растворов.
Для алкоголиков в Стране Советов, помимо диспансеров и стационаров, которые появились позднее, была создана десятки лет действующая система наказания, которая, по идее анонимных авторов (не нашла ни одной ссылки на автора концептуальной идеи), должна была трансформировать пьяницу в трезвенника. Возможно, концепция ЛТП явилась результатом деятельности коллективного разума, и получила она свое масштабное воплощение практически на весь период существования Советской власти.
Если семья не могла решить проблему пьянства своего отца, мужа, сына самостоятельно, то добро пожаловать в ЛТП. Сроки пребывания в алхимической кузнице трезвости зависели от тяжести социальных проблем, порожденных алкоголизмом, которые, в свою очередь, бесхитростно оценивались по кратности попадания в медицинский вытрезвитель. Трехкратное нахождение в медвытрезвителе гарантировало алкоголику дальнейшую бесплатную реабилитацию в ЛТП, шлагбаум открывался, и незамысловатая судьба советского трудяги прямиком отправляла его на свалку потерянных жизней. Никто иной как суд выносил решение о помещении алкоголика за решетку. Так, в течение двухминутного судебного заседания без адвоката зависимый превращался в заключенного. Условия пребывания в ЛТП мало чем отличались от тюрьмы. Собственно, красивое слово «профилакторий», навевающее непосвященному уму романтические ассоциации с пансионатом или даже с санаторием, прикрывало собой подведомственную МВД убогую структуру из бараков за колючей проволокой. Максимальный срок пребывания в сей переплавляющей никчемный материал в золото печи составлял два года. Предполагалось, что за столь длительный срок вынужденного отчуждения от своих пагубных пристрастий алкоголик уже не сможет и не захочет вернуться к старому, но если все-таки захочет, то государство щедро предоставит непутевому легкомысленному гражданину-алкоголику еще один шанс в виде повторного срока. Но не только время само по себе являлось целебным фактором. В названии скрыта смысловая суть концепции. Трезвый труд должен был переродить пьяницу в человека без пагубных пристрастий. Длительность пребывания требовалась для закрепления вновь приобретенных навыков. Алкоголик, попадая за колючую проволоку, возвращался, по мнению приверженцев концепции ЛТП, в трезвую рабочую среду и за полгода – два года, а именно такие сроки предусматривались для успешного перевоплощения, должен был социально адаптироваться, т. е. реабилитироваться, вернуть себе утраченные навыки здоровой социальной жизни.
Так ли это на самом деле? К сожалению, десятилетняя практика показала, что не так. Не более десяти процентов облагодетельствованных государством алкоголиков не возвращалось к прежним пагубным пристрастиям, остальные имели высокие риски попасть и продолжать попадать бесчисленное количество раз в крепкие заботливые объятия государственной наказующей системы. Но не поэтому ЛТП прекратили свое существование. Распад социалистического режима закономерно привел к формированию новых идеологических принципов, созданию новых форм социальных и правовых институтов. Принудительное лечение и реабилитация зависимых канули в историю, на их место пришел принцип добровольности, который стал основополагающим и единственно законным подходом в лечении зависимых и остается таковым до настоящего времени. Но не везде. Некоторые бывшие советские республики продолжают сохранять прежние традиции в виде действующей системы ЛТП. В нашей стране периодически кто-нибудь с высокой трибуны ностальгически вспоминает о ЛТП с недвусмысленной одобрительной интонацией.
Можно ли лечить зависимого недобровольно?
– Ты, говорят, хочешь поступить в армию?
– Да.
– Глупо делаешь.
– Почему?
– Потому что добровольцы проигрывают войну.
Гайто Газданов.«Вечер у Клэр»
Алкоголизм – законченный пример бунта своеволия.
Из книги «Анонимные алкоголики»
Исключением принципа добровольности, как и в целом в психиатрии, пользуются случаи психозов и беспомощности. В психиатрии обращение в суд с целью признания пациента нуждающимся в недобровольной госпитализации является распространенной повседневной практикой, чего не скажешь о наркологии. За всю свою многолетнюю практику я не помню ни одного случая, когда бы медицинское учреждение обратилось в суд, чтобы продолжать лечить беспомощного больного или больного в психозе на основании судебного решения. Закон об оказании психиатрической помощи в нашей стране называется – Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 года № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изменениями и дополнениями), распространяется и на наркологических больных. В наркологической практике случаев беспомощности и психотических расстройств много, ничуть не меньше, если не больше, чем в большой психиатрии, но практика недобровольной госпитализации если и распространена, то далеко не во всех регионах.
Процессуальная процедура признания человека нуждающимся в недобровольной госпитализации в наркологический стационар для простого смертного из провинции если не невозможна, то маловероятна, надо это признать. Закон о психиатрической помощи работает на наркологических больных далеко не повсеместно, хотя и считается, что применим к ним в той же степени, что и к больным психиатрического профиля. Думаю, что пример области, где я долгие годы работаю, далеко не единственный. Ни один пациент наркологической клиники, повторюсь, конкретной области, не лечится недобровольно.
По закону профильное медицинское учреждение может госпитализировать больного без его согласия, если тот находится в состоянии психоза или ином другом, по причине которого не отвечает за свои действия и неоказание помощи которому может привести к трагическому развитию событий. Такой пациент может находиться в больнице без согласия в течение трех дней (48 часов по решению врачебной комиссии и еще 24 часа для передачи документов в суд).
Далее возможны варианты. Либо пациент пришел в себя и дал согласие на дальнейшее лечение, поставив свою подпись в информированном согласии на госпитализацию, либо пришел в себя и не согласился продолжать начатую терапию, тогда его должны выписать незамедлительно, либо он не пришел в себя, т. е. продолжает не отвечать за свои действия, либо находится в беспомощном состоянии, и тогда учреждение должно подать в суд для получения формального разрешения на продолжение лечения данного гражданина в наркологическом стационаре. Но в суды наркологическое учреждение не обращается, поскольку хлопот и без того хватает. Значит ли это, что через три дня все резиденты острой наркологии приходят в себя настолько, чтобы разумно принимать решения? Конечно, нет. Многие еще прикованы к кровати в прямом и переносном смыслах одновременно. После того как пациент возвращается в реальность, приходит в себя, не важно, через какое время, он подписывает информационное согласие, и все остаются довольны.
Помимо недобровольной госпитализации, основания для которой кратко описаны в статье 29, пунктах а, б, в, существует понятие принудительного лечения, описанного в статье 13 вышеупомянутого закона. Принудительное лечение применяется в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния. Психическое расстройство должно быть таково, что человек на момент совершения преступления признается невменяемым. Например, нанес алкоголик тяжелые увечья какому-нибудь несчастному, будучи в алкогольном делирии, приняв его за черта лысого. В таком случае судебная психиатрическая экспертиза признает его невменяемым и будет он лечиться принудительно, это будет его мера уголовного наказания.
Согласие для нахождения в реабилитационном центре также требуется. В большинстве случаев зависимые попадают в центр не по собственной инициативе, т. е. недобровольно, и если не активно, то пассивно дают отпор такому решению родственников, не сразу подписывая договор с центром. Но тем не менее согласие будет получено, если не сразу, то по прошествии недолгого времени. Обученные и заинтересованные в положительном ответе зависимого сотрудники центров смогут убедить резидента поставить подпись где требуется.
Коль речь зашла о законодательной базе, не лишним будет упомянуть закон, на основании которого человека, злоупотребляющего алкоголем и прочими ядами или имеющего пристрастие к азартным играм, можно признать ограниченно недееспособным, несделкоспособным. Для этого родственникам необходимо подать заявление в суд, ссылаясь на главу 31 ГПК РФ, и иметь в запасе неопровержимые доказательства того, что гражданин, во-первых, страдает таким видом расстройства, и, во-вторых, ставит тем самым семью в тяжелое материальное положение. Теоретически, гражданин необязательно должен состоять на учете в НД, может оказаться достаточным показаний свидетелей.
Современная реабилитация
У нас не как в других местах – где на первый зов кланяются, на второй благодарят, после третьего зову одеваются.
С. Писахов.«Как Уйма выстроилась»
Е. Шварц.«Меня Господь благословил идти…»
- …Чтоб не завыть по-волчьи
- вместо пенья,
- Чтоб сердца стук не замер
- в страхе вдруг…
Что собой представляет современный реабилитационный центр для зависимых? Как правило, за основу создания РЦ взята идея терапевтического сообщества, людей, объединенных одной проблемой и одной целью, и помещенных в конкретную пространственно-временную координату. Идея терапевтического сообщества нашла свое воплощение в очень разных условиях – от свинофермы до элитных дорогостоящих. Терапевтическое сообщество для зависимых – замкнутая микросоциальная система с жесткими ограничениями контактов с внешним миром, хотя точнее и без преувеличения можно сказать, что с отсутствием
всяческих контактов и со строго регламентированным потоком обучающей информации. Многими особенностями напоминает казарменный режим, а резидентам – тюремный. Пациенты, не слишком настроенные на лечение, любят уколоть персонал сравнением больницы с тюрьмой. Различие на самом деле принципиальное во вкладываемый в ограничения смысл, хотя по форме действительно можно найти много сходства. Если цель тюремного заключения – лишить свободы и воли, то для реабилитационного центра лишение свободы – это средство обеспечения гарантированной трезвости, и оно, лишение, производится на добровольной основе. Тюрьма по пожеланию, по собственному волеизъявлению. Цель ограничения свободы зависимого – опустошить сознание от навязчивого переживания кайфа и его предвкушения и накормить новой пищей. Почему, попав в ограничительный режим больницы или центра, зависимые резко перестают испытывать тягу к алкоголю (с наркотиками несколько сложнее)? Из этого простого наблюдения можно сделать интересный вывод: именно ощущение возможности выпить, переживание предвкушения составляет львиную долю феномена тяги.
Отсюда становится понятной чудесная составляющая процедуры кодирования. Почему тяга проходит у тех, у кого она проходит, в результате одномоментного введения в организм противорецидивного препарата, такого как дисульфирам, например? Ведь дисульфирам непосредственно на выраженность ПВА (патологического влечения к алкоголю) не действует. Принимая решение прекратить употребление алкоголя и подкрепляя свою решимость медицинским ритуалом под названием «кодирование», зависимый помещает себя в воображаемую тюрьму, больницу, реабилитационный центр – не суть, пространство, где употребление алкоголя попросту невозможно. Роль ритуалов в нашей жизни огромна, и «кодирование» пополнило их ассортимент, не уступая по значимости и судьбоносности прочим другим.
Бытие определяет сознание, мы помним это со школы. В реабилитационном центре расчет идет на то, что, полностью меняя бытие резидентов, система предоставляет им уникальную возможность изменить содержание сознания, переформатировать его. Привычный уклад жизни отымается у зависимого, и ему приходится привыкать к новому стилю жизни. Как происходит это привыкание и происходит ли оно, зависит от многих составляющих. Сразу оговорюсь, что любые прогнозы в наркологии всегда носят приблизительный, вероятностный характер. Более или менее точно о том, что ждет зависимого, можно говорить только в случае самых удручающих ситуаций, когда речь идет, например, о срыве. Относительно благоприятного прогноза ошибиться намного проще.