Читать онлайн Посттравма. Как справиться с болью, стыдом и тревогой и вернуть контроль над своей жизнью бесплатно
© 2021 by Frank Anderson
© Лемешко Д. Н., перевод, 2024
© ООО «Издательство АСТ», 2024
Дорогие читатели!
В книге упоминаются психоактивные и наркотические вещества. Все случаи являются клиническими, они проводились исключительно в рамках разрешенной медицинской терапии под профессиональным медицинским контролем. Не обусловленные терапией описываемые примеры приема веществ, воздействующих на психику человека, носят критический и/или порицаемый характер.
Помните: медикаментозное лечение может назначить только специалист!
«Для меня и большинства моих близких коллег системная внутрисемейная терапия является фундаментальным психотерапевтическим подходом, который мы используем, чтобы помочь большинству наших взрослых пациентов, имеющих дело с последствиями травмы.
Таким образом, эта ясная, увлекательная и исчерпывающая работа Фрэнка Андерсона, способная помочь пройти сложный путь исцеления травмы отношений, – подарок для всех нас. С помощью уникальных личных историй Андерсон объясняет глубокие корни очевидно иррационального и саморазрушительного поведения, которое развивается у людей как инструмент защиты от подавляющей реальности. Прежде всего, он описывает, как помочь людям вернуть себе «лидерство своего я» и право собственности на свою жизнь. Это потрясающая книга, которую следует прочитать всем, кто хочет сбросить с себя бремя прошлых травм, и тем, кто будет находиться с ними рядом все это время».
– Бессель ван дер Колк, доктор медицинских наук, президент Фонда исследования травм, профессор психиатрии медицинского факультета Бостонского университета, автор бестселлера New York Times «Тело помнит все»
«Важнейший вклад, проливающий свет на часто темный и запутанный путь лечения сложного посттравматического стрессового расстройства».
– Ричард К. Шварц, PhD, основатель системной внутрисемейной терапии (КПТ)
«Благодаря своему глубоко сострадательному отношению Фрэнк Андерсон мастерски сочетает свой многолетний клинический опыт и мудрость с познаниями в области нейробиологии, что позволяет создать основополагающую работу по лечению сложных травм с помощью КПТ. Данная книга рекомендуется к прочтению всем специалистам, имеющим дело с травмами».
– Янина Фишер, PhD, автор книги «Исцеление фрагментированных личностей,
переживших травму»
«В этой книге Фрэнк Андерсон предлагает методичный, ясный и весьма информативный путь к исцелению сложных травм с помощью КПТ, а также проницательный терапевтический подход, логически представленный, щедро проиллюстрированный примерами и обогащенный личными знаниями».
– Габор Мате, доктор медицинских наук, автор книги «Когда тело говорит нет:
цена скрытого стресса»
ЭТА КНИГА ПОСВЯЩАЕТСЯ
Остину, Логану и Мишель
Где жизнь начинается, а любовь никогда не кончается.
Предисловие
– РИЧАРД ШВАРЦ,
ОСНОВАТЕЛЬ СИСТЕМНОЙ ВНУТРИСЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ
Когда я начал свой путь по изучению компонентов личности пациентов, который привел к развитию КПТ[1], я был обычным семейным терапевтом. Покойный Сальвадор Минухин, отец структурной семейной терапии, состоял в авангардных рядах терапевтов, реагировавших на навязчивую тенденцию психоаналитиков сосредотачиваться на сознании своих клиентов, его результатах работы и историях пациентов. Девиз структурной семейной терапии заключался в том, что прошлое не имеет значения, поскольку можно устранить симптомы и изменить эмоции, путем реорганизации семейных отношений в настоящем.
Поэтому, когда я обнаружил, что у моих клиентов наличествуют компоненты, связанные с внутрисемейными отношениями, я сосредоточился на реорганизации того, как эти компоненты (части) связаны друг с другом в настоящем, и игнорировал все, что касалось их прошлого. Например, как только клиент сфокусировался на изгоняемой и пугающей части детства, я просил его успокоить и утешить своего внутреннего ребенка, пока он не почувствует себя в безопасности. Затем я попросил их дать понять защитникам[2], что они могут расслабиться. Клиенты покидали эти сеансы, чувствуя себя намного лучше, однако это улучшение длилось недолго. Пытаясь понять, почему так происходит, я узнал от клиентов, что части их личности увязли в прошлых травмах и не могут полностью исцелиться, пока с ними не начнут работать. Это было очень разочаровывающим для той части меня, которая так сильно хотела верить, что мне не нужно иметь дело со своими собственными травмами и нужно лишь время от времени обнимать своего внутреннего ребенка.
Однако моя профессиональная сторона была научной и стремилась следовать данным, поэтому она позволила мне начать изучать влияние травм на людей. Я стал одержим этой темой и прочитал все, что мог найти по ней, особенно работы Джудит Херман. Кульминацией этих исследований и экспериментов стало мое соавторство книги «Мозаичный разум» в 1996 году, где очень подробно рассказывалось о лечении одного из моих клиентов со сложной травмой.
Это исследование привело меня к работе Бесселя ван дер Колка, который больше, чем кто-либо другой, способствовал обогащению как психотерапии, так и нашей культуры знаниями о разрушительном воздействии травмы и о том, насколько сильно ее влияние на развитие психиатрических симптомов. Тем самым Бессель произвел революцию в понимании психиатрических синдромов и способов их лечения. Его работа и работа Джудит Херман укрепили мое стремление найти способы освободить части моих клиентов от травмирующих сцен, в которых они застряли в прошлом. В какой-то момент я обратился к Бесселю, и он заинтересовался КПТ.
В 2012 году моя невеста Жанна Катандзаро хотела, чтобы мы переехали в Бостон, где она училась в колледже. Я согласился, во многом потому, что надеялся на более плотное сотрудничество с Бесселем и формирующимся вокруг него сообществом специалистов по травмам. Незадолго до этого Бессель попросил меня выступить на его ежегодной конференции по травмам в Бостоне, где он познакомил меня со своим очаровательным и жизнерадостным протеже Фрэнком Андерсоном. Фрэнк, казалось, был в восторге от КПТ, поэтому, когда он позвонил мне несколько месяцев спустя и захотел встретиться, я с радостью согласился.
Я отчетливо помню ту встречу. Фрэнк рассказал, как КПТ собрала воедино его части и насколько удачно ему удалось использовать это с клиентами. Затем он внезапно сказал: «Я планирую посвятить свою профессиональную жизнь тому, чтобы помочь вам представить КПТ миру». Излишне говорить, что я был очень рад, что к моей команде присоединился такой харизматичный представительный нейропсихиатр и эксперт по травмам. Хотя я был достаточно скептично настроен, ведь ранее я уже слышал подобные вещи от других, но это ни к чему не привело.
Несмотря на эти опасения, все получилось. Фрэнк стал ключевой фигурой в поле КПТ. Благодаря своим статьям, презентациям и нашему мозговому штурму он внес свой вклад в конкретизацию аспектов КПТ, связанных не только с травмой, но и с нейробиологией, препаратами и воспитанием детей. Его компетентность как теоретика и докладчика принесла авторитет сообществу КПТ и привлекла множество новых студентов. Руководство, над созданием которого мы работали совместно с Мартой Суизи, «Руководство по обучению навыкам внутрисемейных систем терапии», дает терапевтам удобную рабочую тетрадь по использованию КПТ с трудными клиентами и лежит в основе данной книги.
Кроме того, Фрэнк разработал программу обучения КПТ и работе с травмами, а также проводимые им по всему миру КПТ-семинары, рассматривающие вопросы медикаментозной терапии и воспитания. Недавно он присоединился к Институту КПТ для разработки онлайн-курсов и оказался прекрасным интервьюером в рамках этой задачи. До недавнего времени Фрэнк уделял огромное количество времени управлению Фондом самолидерства – некоммерческой организацией, которая финансирует исследования КПТ, а также поддерживает информационно-просветительскую работу и предоставляет стипендии на обучение. При этом он продолжал частную практику, поддерживая связь со свей семьей.
С огромной благодарностью и волнением я пишу предисловие к новой книге Фрэнка. В ней он подробно рассказывает, как безопасно и успешно использовать КПТ с клиентами, пострадавшими от сложной травмы или травмы, полученной в ходе становления личности. Как правило, это те клиенты, кто чаще всего обращаются к терапевтам из-за неоднократного или хронического насилия, которому они подвергались в детстве от рук тех, от кого они одновременно зависели и с кем были вынуждены вместе находиться. «Пожарные» таких пациентов стали пугающе экстремистскими, а их «менеджеры»[3] стали сверхжесткими и контролирующими. У многих их них есть части, которые никому не доверяют и постоянно проверяют надежность терапевта. Они изыскивают способы наказать, отвергнуть или манипулировать терапевтом, даже если терапевту удалось остаться в энергии собственного «Я».
Психиатрия еще больше воодушевляет терапевтов, побуждая ставить этим сложным клиентам самые страшные и патологические диагнозы, такие как пограничное или диссоциативное расстройство личности, маниакальная депрессия. Таким образом, защитнику терапевта очень легко вмешаться и скрыть его «Я». Клиенты с травмами чрезвычайно чувствительны к отказу и в ответ могут обострить свои симптомы. В результате, работа с этой категорией пациентов представляет собой замкнутый круг, в котором «защитники» терапевта и клиента сталкиваются до такой степени, что клиент заново травмируется и чувствует себя преданным.
Терапевтам и клиентам нужна непатологизирующая карта, чтобы ориентироваться в сложной ситуации, и результатом терапии стало исцеление и расширение возможностей. КПТ такую карту дает, но до выхода настоящей книги терапевтам приходилось узнавать про КПТ-подход к лечению посттравматического расстройства по частям из самых разных источников, которые описывают КПТ и травму лишь в общих чертах. Данная книга предлагает первую всеобъемлющую карту работы со сложным посттравматическим стрессовым расстройством с точки зрения КПТ и, следовательно, является бесценной. Фрэнк много работал с подобными проблемами и, будучи высококвалифицированным нейропсихиатром, подробно рассматривает в этой книге такие темы, как нейробиология травм и применение лекарственных препаратов.
Кроме того, поскольку Фрэнк много работал с собственными частями, толчком к активации которых являются травмированные клиенты, он красноречиво и искренне говорит о важности постоянного сострадательного присутствия терапевта и необходимости найти и исцелить части, мешающие способности оставаться на месте даже в провокационных ситуациях. Я восхищаюсь открытостью Фрэнка, позволяющему нам пройти его личный путь исцеления и обучения, что очень оживляет книгу.
Вклад Фрэнка в бурно развивающееся движение КПТ очень существенный, и эта книга является важнейшей его частью, проливающей свет на часто темный и запутанный путь лечения сложного посттравматического стрессового расстройства.
Благодарности
Прежде всего я хотел бы выразить признательность Линде Джексон из издательства PESI Publishing, которая поверила в мою способность написать эту книгу еще до того, как в это поверил я сам. Спасибо Эрику Дж. Мартину за его исключительную поддержку при редактировании. Вы действительно одаренный и талантливый писатель, мгновенно уловивший мою мысль и помогший ей плавно и естественно лечь на бумагу. Я рад, что вы у меня есть. Спасибо Дженессе Джексон, благодаря которой эта книга приобрела удобный и красивый вид, а также Эми Рубензер за ее творческий гений в создании обложки и внутреннего оформления книги.
Спасибо Бесселю ван дер Колку и коллегам из Травматологического центра, которые впервые приняли меня и научили, как справляться с тем, что невозможно описать словами. Спасибо моим клиентам, способствовавшим моему образованию. Вы укрепили мой дух и помогли мне вырасти как профессионально, так и личностно. Спасибо Дику Шварцу, моему наставнику, моему другу, основоположнику КПТ и проводнику в этот мир. В глубине души я знаю, что наши пути должны были пересечься, и для меня большая честь и привилегия быть приглашенным присоединиться к вам в этом чудесном путешествии к открытию КПТ миру. Вы преданный целитель и настоящий вдохновитель.
Моим родителям, которые продолжают меня навещать, принимать меня таким, какой я есть, принимать наши различия и любить меня несмотря ни на что. Я бесконечно благодарен вам обоим. Спасибо Остину – вы просто подарок для меня! Ваша невинность, юмор и способность бросать вызов всему помогли мне превзойти мои самые смелые мечты. Спасибо Логану, мы идем параллельными, но независимыми путями. Спасибо за помощь на пути к исцелению моей травмы. И наконец, Мишель, моя вторая половинка. Твое тихое, спокойное, устойчивое и мудрое присутствие, а также твоя безусловная любовь и поддержка просто бесценны. Наша связь – это определение реляционного исцеления. Я люблю тебя от всего сердца.
Введение
Я верю в фундаментальную и универсальную истину: травма блокирует любовь и связь, а исцеление наших травм открывает доступ к любви и добру, присущим всем нам. Я также верю, что каждый из нас обладает внутренней мудростью – внутренним компасом, истиной в чувствах. Когда мы связаны с этими внутренними ресурсами, мы находимся в гармонии и способны жить лучшей и настоящей жизнью. Травма нарушает эту связь внутри нас и подрывает нашу способность свободно общаться с другими. Ради выживания мы отстраняемся от себя, теряем связь с истиной, избегаем уязвимости и избегаем общения с окружающими. Наша работа как КПТ-терапевтов состоит в том, чтобы помочь нашим клиентам противостоять боли и страданиям, являющимся следствиями прошлого опыта, понять их и освободиться. Процесс исцеления позволяет пациентам естественным и органическим образом воссоединиться со своими внутренними добродетелями, позволяя им восстановить связь с самим собой, испытать любовь к себе, преодолеть свою травму и проявлять способность объединяться с другими и любить их.
Цель книги
Неудивительно, что как человек с травматической историей, большую часть своей карьеры я посвятил помощи клиентам, которые борются с различными формами насилия. Мне чрезвычайно повезло иметь возможность сотрудничать с Бесселем ван дер Колком и поддерживать его учение на протяжении последних 29 лет. Этот истинный провидец последовательно расширял границы традиционного лечения, чтобы поддерживать, продвигать и изучать инновационные методы лечения людей, угнетаемых невыразимыми страданиями.
На одной из ежегодных конференций Бесселя по травмам я встретил Дика Шварца, основателя КПТ-модели, и мы сразу же сблизились. По моему телу текла энергия, которая казалась мне необычной и была нечто большим, чем мы сами. Дик спросил меня: «Ты способен это чувствовать, Фрэнк?» Я ответил утвердительно, и в тот момент я инстинктивно понял, что моя задача – помочь ему в его путешествии. Я восхищаюсь неутомимым стремлением Дика поделиться с миром знаниями об КПТ и всегда благодарен ему за то, что он взял меня с собой. Этот опыт изменил мою личную жизнь, помог мне лучше понять себя и более эффективно поддерживать своих клиентов. Я твердо верю в КПТ-метод и убежден, что он предлагает наиболее комплексный подход к исцелению сложных и диссоциативных травм. КПТ также является парадигмой жизни: те, кто начал данную терапию, живут более осознанной жизнью и предпочитают быть более самостоятельными и открыто сострадательными.
При написании этой книги я надеюсь помочь клиницистам преодолеть распространенные ловушки и препятствия, часто возникающие при лечении сложного посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) или травмы отношений, через использование модели КПТ-терапии. Обладая данными знаниями и подходом, вы можете помочь своим клиентам научиться продуктивно воспринимать, признавать и поддерживать позитивные намерения всех выделяющихся симптомов, сопровождающих их травму. Вы также можете научиться выявлять те части себя, которые активируются при работе с клиентами, и осторожно обращаться с ними для более эффективного доступа к ранам пациентов и их купирования.
В этой книге будут рассмотрены различные типы травм, отличия КПТ от традиционной фазовой терапии, будет показано, как объединить КПТ с другими моделями лечения, а также будут рассмотрены защитные части в контексте травм, чтобы ваши клиенты могли разблокировать доступ к наиболее глубоким ранам. Вместе мы объединим знания по нейробиологии, связанные с КПТ-моделью, и рассмотрим ПТСР и диссоциации в контексте нейробиологии. Кроме того, мы изучим, как нейробиология может влиять на принятие терапевтических решений в случае выделяющихся симптомов, и откроем уникальные способы, с помощью которых КПТ борется с травмой привязанности. Мы углубимся в пренебрежение, уязвимость, стыд и общие адаптации, связанные с травмой отношений, поскольку она затрагивает различные части, являющиеся критическими, провоцирующими ступор, избегание, пассивность, совершение преступлений, употребление психоактивных веществ и заботу.
Более того, мы рассмотрим ряд травм и различные типы практик освобождения от бремени, связанных со сложными и тяжелыми травмами. Мы также рассмотрим распространенные препятствия на пути к исцелению и обсудим способы их успешного преодоления, чтобы ваши клиенты могли эффективно избавиться от боли, претерпеваемую ими. Книга включает примеры конкретных случаев, личный опыт и клинические упражнения, которые тоже поспособствуют расширению ваших познаний.
Всякий раз, когда я представляю нейробиологические знания, которые, по моему мнению, имеют отношение к КПТ-модели, просьба учитывать, что это лишь моя точка зрения, и по мере развития исследований КПТ у нас будет более четкое представление о влиянии КПТ-терапии на мозг и нервную систему. В последние годы наша область расширилась и укрепилась открытиями о связи между нейробиологией и психотерапией. Психотерапия вышла на новый уровень легитимности в научном и медицинском сообществе, поскольку нас больше не считают лишь гуманитарной наукой. Научные знания объясняют неврологические процессы на протяжении всего психотерапевтического процесса, поэтому мы можем лучше использовать эти знания для принятия терапевтических решений и продолжать совершенствовать нашу способность исцелять травмы от неблагоприятного жизненного опыта.
В конечном счете я как психиатр, терапевт и человек, переживший травму, ставлю своей целью с помощью этой книги предложить вам уникальный взгляд на преодоление травмы отношений с помощью КПТ. Добро пожаловать и спасибо, что присоединились ко мне в этом увлекательном путешествии, которое, я надеюсь, будет информативным, ценным и полезным для вас.
Раздел I
Травма и КПТ
Глава 1
Комплексное ПТСР и КПТ
Травма отношений
Я бы хотел сразу установить правила игры. Я не сторонник идеи «мы против них», который гласит: «Я врач, а вы – пациент», «Я целитель, а вы – жертва» или «Я эксперт по травмам, а вы – носитель травм». Я верю, что на каком-то этапе нашей жизни мы все были в той или иной форме травмированы, что каждый из нас несет бремя травм глубоко внутри себя и что каждый усердно работает, чтобы сдержать боль от этих переживаний. Более того, каждый из нас подвержен срабатыванию триггера и бурной реакции, если наши травмы разбередить, и у всех нас есть то, что КПТ называет «Я» – наше ядро, наша сущность, наш внутренний компас, обладающий врожденной мудростью и способностью к исцелению.
Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) в своей самой базовой форме – это нарушение отношений, которое подрывает наше чувство доверия и безопасности в мире и ограничивает доступ к нашей собственной энергии. Исцеление травмы отношений возвращает нас к нашей естественной сути и позволяет нам снова любить и общаться с другими. Мы все чувствовали разницу между «быть одному» и «быть одиноким», между «провести время наедине с собой» и чувством изоляции со стремлением к любому общению. Например, склонные к интроверсии люди любят проводить время в одиночестве. Это позволяет им восстановиться, что обеспечивает мирную и тихую внутреннюю связь. Это отличается от боли, изоляции и отстраненности, которые сопровождают травму отношений и внутренние травмы (например, ощущение обиды и предательства, отвержения, словесной критической атаки или сексуального насилия).
Сложности в работе с ПТСР?
Работа с человеком, страдающим сложным посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), отягощается несколькими моментами. Одним из них является сам подход к терапии. Когда кто-то страдает от повторяющейся травмы отношений, он избегает с близости, доверия и безопасности в отношениях. Тот же самый человек обращается за терапией с невысказанным намерением установить близкие, интимные отношения с вами – его врачом. Мы надеемся, что пациенты будут чувствовать себя в достаточной безопасности, чтобы поделиться с нами своими самыми глубокими мыслями, чувствами и страхами, чтобы мы могли помочь им исцелить травму предательства в отношениях.
Однако данная предпосылка фактически гарантирует провал. Почему? Потому что не следует ожидать, что подвергшиеся насилию в отношениях люди раскроют свои уязвимости совершенно незнакомому человеку без каких-либо последствий. В этих обстоятельствах повторное переживание травмирующих событий практически неизбежно.
Работа с травмой отношений неизбежно освежает травму клиента, а также активирует нашу собственную историю отношений и личные травмы, что провоцирует нас на борьбу с близостью и интимностью. Помните: скорее всего, у вас есть части заботы, которые направлены на защиту одной из ваших травм в отношениях. Вероятно, вы не выбрали бы эту профессию, если бы на каком-то этапе не анализировали свою личную историю отношений, верно? Тем не менее нам кажется безопаснее помогать кому-то другому с его проблемами, чем сосредотачиваться на своих собственных, ведь мы можем чувствовать себя хорошо, потому что помогаем другим. Но это совсем не панацея. Несмотря на то, что профессия терапевта – благородная и приносящая удовлетворение, травмы отношений, вероятнее всего, активизируют болезненное прошлое каждой из сторон и усложнят намерение помочь пациенту. Этого, конечно, можно достичь, но обычно гораздо сложнее, чем принято думать.
Одна из основных причин, почему я хотел написать эту книгу – помочь людям лучше ориентироваться в этом сложном пути разрешения травм отношений. К счастью, я могу достойно оценить свой опыт: в результате моей собственной терапии и тесного сотрудничества с моими клиентами я смог исцелить большую часть своих личных травм.
Работать с травмой может быть сложно, особенно когда она актуализирует нашу собственную историю. Возникновение во время лечения серьезных симптомов или чрезмерных реакций тоже усложняет процесс. Например, многие клиенты на каком-то этапе лечения чувствуют склонность к суициду. Некоторые прибегают к самопорезам, чтобы успокоиться; распространено злоупотребление психоактивными веществами, а также приступы паники, депрессии, диссоциации и стыда. Выходящий за рамки опыт требует выходящих за рамки реакций.
В ходе терапии травма привязанности, происходящая из детства, зачастую реактивируется, вызывая отчаянную потребность в общении, неприятие близости и страх брошенности и потери. Проблема границ неизбежно переплетается с травмой отношений. По моему опыту, при установлении границ есть две точки: слишком много или слишком мало. Когда ваши части срабатывают за пределами границ, вы можете сверхкомпенсировать это, предлагая слишком много, пытаясь спасти их, рекомендуя вещи, выходящие за рамки терапевтической нормы. В качестве альтернативы вы можете стать жестким и контролирующим, пытаясь защитить себя от подавляющей потребности частей вашего клиента.
Травма редко бывает простой и понятной, поскольку она связана с симптоматикой. Многие люди, пережившие травму, помимо посттравматического стрессового расстройства также страдают от депрессии, тревоги, паники, злоупотребления психоактивными веществами, биполярного расстройства, нарушений пищевого поведения, обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и даже психоза. У клиентов, переживших травму, часто встречаются множественные сопутствующие заболевания, и эти биологические отклонения необходимо контролировать, чтобы помочь пациентам эффективно справляться и полностью исцелять эмоциональные последствия жестокого обращения с ними. Все эти факторы говорят о сложном характере лечения сложного посттравматического стрессового расстройства. И нам как терапевтам необходимо постоянно следить за своими реакциями, которые в ходе этого процесса, как правило, активируются.
Ниже приведены некоторые осложнения, возникающие при лечении сложного посттравматического стрессового расстройства.
• Скрытые аспекты терапевтических отношений
• Активация частей терапевта
• Наличие острых симптомов и реакций у пациентов
• Реконструкция ранней травмы привязанности
• Борьба с пограничными проблемами
• Частота возникновения сопутствующих осложнений
Обдумывая ужасное
Независимо от того, какую модель терапии вы практикуете, сложно работать с человеком, который только что описал свою прошлую сексуальную, физическую, вербальную, эмоциональную травму или травму пренебрежения в ужасающих подробностях. Воспоминания по типу: «В тот момент я думала, что умру», «Я задыхалась от удушья, когда он лежал на мне сверху», «Картина, как она лежит лицом вниз на полу в луже крови, навсегда останется в моей памяти» и «При звуке каждого выстрела, про себя я думал, что следующий станет для меня последним», – ужасают и тревожат, когда их произносят вслух. Слушать и обрабатывать эти ужасающие воспоминания клиентов сложно, независимо от того, насколько вы опытны в лечении травм. Я никогда не забуду слова Бесселя ван дер Колка, сказанные много лет назад во время одной из встреч нашей команды в его травматологическом центре: «Пережившие травму не боятся худшего сценария. Они знают это, потому что пережили немыслимое». Как же он был прав!
Давайте посмотрим правде в глаза: это тяжелая, но благодарная работа. Я считаю, что нас всех тянет в эту область в первую очередь по личным причинам, в том числе и меня. Я знаю, что сидеть с кем-то, пока он описывает и заново переживает невообразимые вещи в нашем присутствии сложно, и это часто триггерит нашу собственную травму. Тем не менее, хотя я и не идеален в этом, за свою карьеру я обнаружил, что чем полнее я исцеляю свою собственную травму, тем легче мне работать со своими клиентами и помогать им справиться с их ужасающими переживаниями. У меня больше возможностей оставаться на месте, сохранять сострадательную позицию и избегать такого эмоционального перегруза, как раньше. КПТ помогла мне купировать большую часть моей травматической истории и изгнать моих демонов, поэтому терапия клиентов проходит лучше, при этом я не раздражаюсь сам и не пытаюсь их спасти, как делал ранее. Не заблуждайтесь: мне потребовалось несколько лет и много личной терапии, чтобы достичь этого безопасного, спокойного и ясного состояния. Но сегодня, залечив многие травмы и примирившись со своим негативным опытом, я могу проводить терапию своих клиентов намного качественнее.
Уникальный вклад КПТ
Модель КПТ-терапии основана на системном мышлении и множественности разума. Ее основой является то, что называется «Я» (наше ядро, душа или внутренний лидер), которое не нужно культивировать или развивать; мы рождаемся с этим. Она также признает, что у нас есть врожденные части или аспекты нашей личности, имеющие позитивные намерения и не являющиеся признаком патологии. В случае травмы данные части вынуждены брать на себя крайнюю защитную роль или переносить болезненные переживания.
КПТ – уникальный способ обращения с травмой и борьбы с ней, для меня это самая полная модель, с которой я когда-либо работал. Она имеет дело с когнитивными способностями, обращаясь к искаженным мыслям и убеждениям и разгружая их; она также работает с телом, поскольку поддерживает движение и разрядку физических ощущений, способствует высвобождению болезненных чувств (таких как никчемность, одиночество и непривлекательность), исцеляя травмы, которые несут части личности. КПТ помогает частям освободиться от их крайних ролей и устранить пропасть, образовавшуюся между ними и «Я» в результате травмы. В этом случае части смогут восстановить доверие к Самолидерству и плавно интегрироваться обратно в целостную систему. КПТ включает в себя духовность и пропагандирует гуманный, непатологизирующий, открытый и любящий подход к исцелению боли, связанной с регулярными нарушениями отношений. Я лично могу подтвердить его силу и эффективность. Быть частью решения на основе любви и сострадания идеально соответствует тому, кем я являюсь, кем я хочу быть в этом мире и для этого мира.
Термины, использующиеся в КПТ-терапии
5 P: Качества опытного КПТ-терапевта: присутствие, терпение, настойчивость, перспективность и веселость (presence, patience, persistence, perspective, and playfulness).
6 F: Шаги, используемые при работе с защитными частями: нахождение части, сосредоточение на ней, ее конкретизация, ее прочувствование, сближение с ней и выяснение ее страхов (find the part, focus on it, flesh it out, feel toward it, befriend it, and find out its fear).
8 C: Качества собственной энергии: сострадание, любопытство, спокойствие, ясность, сопричастность, уверенность, смелость и творчество (compassion, curiosity, calm, clarity, connectedness, confidence, courage, and creativity).
«Я»: врожденное присутствие в каждом из нас, которое способствует равновесию, гармонии и качествам непредвзятости (таким как любопытство, забота, творчество, смелость, спокойствие, сопричастие, ясность и сострадание). «Я» – это состояние бытия, которое нельзя ни создать, ни уничтожить.
Внутреннее общение (понимание): основной подход, используемый терапевтами, чтобы помочь клиентам общаться со своими частями. «Я» клиента способно слушать часть и общаться с ней. Когда части блокируют внутреннюю связь, мы используем прямой доступ.
Возврат: один из этапов процесса де-обременения. Как только изгнанная часть идентифицируется и получает от «Я» корректирующий опыт, она может свободно покинуть прошлое и существовать где-нибудь в безопасном настоящем.
Де-обременение: процесс исцеления раненых или изгнанных частей. Он включает в себя наблюдение, переработку, возврат, разгрузку, приглашение и интеграцию.
Изгнанник (пораженная часть): часть, несущая в себе болезненные мысли, чувства и физические ощущения в результате травматических или подавляющих переживаний. Клиент тратит много энергии, чтобы удержать изгнанные части вне сознательного понимания. Примеры включают части, которые чувствуют себя одинокими, нелюбимыми, стыдящимися или никчемными.
Интеграция: один из этапов процесса облегчения бремени. После исцеления изгнанной части мы возвращаем защитные части обратно и предлагаем освободить их защитную роль.
Менеджер (предупреждающая часть): одна из двух защитных частей. Цель менеджера – скрыть изгнанные части, следя за тем, чтобы рана никогда не активировалась. Типы менеджеров: избегающие конфликтов, интеллектуальные, навязчивые, тревожные и трудолюбивые.
Обновление: процесс представления защитной или изгнанной части, находящейся в связи с «Я» прошлого, связи с «Я» сегодняшнего дня.
Обременение: когда часть имеет негативные убеждения (например, «Я непривлекательный», «Я бесполезный»), сильные травматические ощущения (например, ужас, паника, стыд, ярость) или физические ощущения (например, телесные воспоминания, визуальные флэшбэки).
Переработка: один из этапов процесса де-обременения. После того, как «Я» стало свидетелем того, чем хочет поделиться изгнанная часть, «Я» присоединяется к ней, возвращаясь в ее прошлое, и предлагает этой части всецело корректирующий опыт.
Подавление: основной страх при травме и одно из предложений защитной части в процессе приглашения, в ходе которого терапевт напрямую попросит напряженную часть не перегружать систему, что может подготовить защитную часть к предоставлению доступа к нуждающейся в исцелении ране.
Пожарный (реагирующая/крайняя часть): защитная часть, которая обычно появляется после активации пораженной части. Пожарные реагируют крайне, а иногда и чрезмерно реактивно, обычно не заботятся о благополучии других и сделают все необходимое, чтобы положить конец боли изгнанной части. Примеры действий пожарных включают самоубийство, порезы, употребление алкоголя, переедание, ярость, стыд и диссоциацию.
Поляризация: конфликт, который обычно (но необязательно) возникает между двумя защитными частями, оберегающими одну и ту же рану противоположными способами. Поляризации могут стать крайними и ресурсо-затратными, особенно в случае травмы. Разрешение наступает, когда «Я» валидирует каждую сторону, а части позволяют «Я» сделать выбор.
Приглашение к изгнанным частям: один из этапов процесса де-обременения. После того, как изгнанная часть избавится от бремени, она может усвоить новые качества, которыми она решит заполнить оставленное раной пространство.
Приглашение к защитной части: предложение защитной части при запросе разрешения доступа к пораженной части. Во время приглашения терапевт может помочь гарантировать, что другая часть не сокрушит систему, предложить защитной части новую роль и исцелить рану.
Прямой доступ: метод связи с частями. Когда часть «смешанной» и «Я» клиента недоступно, терапевт обращается непосредственно к части клиента. Это альтернативная форма общения, когда внутреннее общение или понимание заблокированы.
Разгрузка: один из этапов процесса де-обременения. Как только раненая часть благополучно окажется в настоящем, ей разрешается высвободить связанные с травмой мысли, чувства и физические ощущения.
Разделение: психическое состояние дифференциации, при котором части могут присутствовать, но оставаться отделенными от «Я», а не доминировать или подавлять его.
Самоэнергия: качество и сущность «Я» клиента, которую терапевт направляет на внутренние его части и внешние отношения.
Свидетельствование: один из этапов процесса де-обременения. Изгнанная часть может показать/рассказать «Я» о своем опыте так, чтобы она чувствовала себя полностью увиденной, понятой, услышанной и подтвержденной.
Смешанный: когда часть берет верх, делая ее неотличимой от другой части или от «Я».
Части: отдельные психические состояния или субличности внутри каждого человека, которые КПТ-терапевты классифицируют по трем большим категориям: изгнанные (раненые части), менеджеры (превентивные части) и пожарные (реактивные/крайние части). Части отделены от «Я».
Глава 2
Различные виды травм
Все случаи травмы уникальны, и требуют индивидуального подхода в лечении. В этом разделе представлено краткое описание различных типов и категорий травм. Как правило, человек способен пережить одно травматическое событие или так называемое острое стрессовое расстройство, и в большинстве случаев имеется высокая вероятность полного выздоровления в течение одного месяца. Однако в случае нескольких травмирующих событий с высокой вероятностью можно говорить о хронической травме и симптомах посттравматического стрессового расстройства, которые могут продолжаться дольше одного месяца. В случае, если указанные травматические переживания обусловлены семейным насилием в детстве, у человека может развиться травматическое расстройство развития (DTD) или травма привязанности, а в случае сохранения или возникновения данных симптомов или нарушений во взрослом возрасте они способны привести к возникновению комплексного посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) или травмы отношений. В более серьезных случаях после насилия в детском возрасте, а также после регулярного и/или серьезного насилия зачастую диагностируется диссоциативное расстройство личности (ДРИ), включающее несколько отдельных независимых компонентов.
Расстройство вследствие однократной травматизации или острое стрессовое расстройство
Расстройство вследствие однократной или острой травматизации обычно возникает в результате одиночного травматического события, которое происходит в жизни человека, например, автомобильная авария, внезапная смерть близкого, физическое насилие, ограбление или острое заболевание. Возникающие в результате симптомы (например, навязчивые образы, негативное настроение, диссоциация, избегание, онемение и возбуждение) аналогичны симптомам хронического посттравматического стрессового расстройства. Однако при остром стрессовом расстройстве симптомы представляют собой нормальную физиологическую адаптацию к острому событию, которая обычно проходит в течение одного месяца после травматизации (SAMHSA, 2014). В результате проведенного в 24 странах мира опроса было показано, что более 70 % респондентов пережили минимум одно травматическое событие в жизни, а 30,5 % сообщали о четырех и более эпизодах травматизации (Benjet и со-авт., 2016).
Острая травматизация, хроническая травматизация и комплексное посттравматическое стрессовое расстройство требуют разного подхода. При острой травме наиболее важно обеспечить безопасную психологическую среду для естественного и органичного переживания события. Проявление симптомов ПТСР являются нормальным в течение первого месяца после травмирующего события, и на сегодняшний день не имеется специального протокола системной семейной терапии для лечения острых посттравматических расстройств. Тем не менее я обладаю доказательствами ее чрезвычайной эффективности, особенно в случае сохраненного Эго-комплекса. Наличие Эго обеспечивает корректирующую благоприятную среду для компонентов защиты и помогает избежать их чрезмерной оберегающей роли или болезненного избегания. При острой травматизации наличие Эго способно предотвратить развитие защит и травм прошлого.
Десенсибилизация и переработка движениями глаз (EMDR) – это известный и часто применяемый метод лечения острого стрессового расстройства, рациональность его использования при острой травматизации подтверждена достаточным количеством исследований (Buydens, Wilensky, & Hensley, 2014). Дебрифинг стресса критических инцидентов (CISD) исторически являлся распространенным методом лечения при острой травматизации, особенно в случае коллективного происхождения, однако ее эффективность поставлена под сомнение, и в настоящее время протокол пересматривается с целью определения требуемого объема переживания, который будет благоприятным после травматического события (Wessely & Deahl, 2003). Проблематичным может являться как чрезмерная, так и недостаточная психотерапия. В ходе острой фазы травматизации необходимо также избегать приема некоторых препаратов, таких как бензодиазепины, поскольку их применение препятствует нормальной работе памяти и повышает вероятность развития хронического посттравматического стрессового расстройства (Guina и со-авт., 2015). Тем не менее проводятся новые исследования, показывающие, что применение стероидов во время острой фазы травматизации может быть полезным и способствует предотвращению развития хронического посттравматического стрессового расстройства (Rasmusson и со-авт., 2017).
ПТСР или хроническая травма
Существует несколько известных факторов риска, которые определяют, сохранятся ли у человека симптомы и разовьется ли хроническое посттравматическое стрессовое расстройство после острого травматического события. К ним относятся ранее пережитые травмы, проблемы с психическим здоровьем, злоупотребление психоактивными веществами и генетическая история посттравматического стрессового расстройства. Ниже приведен обзор диагностических критериев посттравматического стрессового расстройства из серии «Протокол улучшения терапии» (TIP) (SAMSHA, 2014):
• История фактической смерти или ее угрозы, серьезных травм или сексуального насилия.
• Наличие навязчивых симптомов, связанных с травмирующим событием.
• Постоянное избегание стимулов, связанных с травмирующим событием.
• Негативные изменения в познании и настроении, связанные с событием.
• Заметные изменения в возбуждении и реактивности, связанные с событием.
• Длительность нарушения более одного месяца.
• Симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни.
• Симптомы не связаны с физиологическим воздействием вещества или другим заболеванием.
Как мы знаем, посттравматическое стрессовое расстройство может возникнуть в результате самых разных травм, таких как автомобильная авария, потеря близкого человека, изнасилование, наблюдение чужой травмы или переживание глобальной пандемии. Оно может возникнуть в результате одного острого события, которое перешло в хроническое, или может возникнуть после нескольких связанных событий.
Комплексное ПТСР или травма отношений
Когда травма носит повторяющийся характер и связана с отношениями, ее называют комплексным (сложным) посттравматическим стрессовым расстройством или травмой отношений. По мнению Джуди Херман, автора классической книги «Травма и восстановление», сложное посттравматическое стрессовое расстройство является результатом воздействия повторяющихся или длительных травмирующих событий или множественных форм межличностной травмы, часто возникающей в обстоятельствах, избежать которых невозможно в силу физических, психологических, возрастных, семейных, экологических причин или социальных ограничений (Herman, 1992).
Международное общество исследований травматического стресса (ISTSS) сформировало рабочую группу для определения и разработки рекомендаций по лечению сложного посттравматического стрессового расстройства. Их определение включает основные симптомы посттравматического стрессового расстройства в сочетании с нарушениями пяти сфер саморегуляции, включая:
(1) трудности с регуляцией эмоций,
(2) нарушения отношений,
(3) изменения внимания и сознания (например, диссоциация),
(4) неблагоприятное воздействие на систему убеждения,
(5) соматическое расстройство или дезорганизацию[4].
Бессель ван дер Колк и другие поочередно называли синдром «расстройством крайнего стресса, не имеющим иного определения (DESNOS)» (Pelcovitz и со-авт., 1997).
Здесь мы в первую очередь сосредоточимся именно на этом типе травмы. Это наиболее распространенная форма травмы, с которой вам предстоит встречаться, ее трудно вылечить и, вероятно, она способна активировать ваши части. Но в случае выздоровления, она может оказать существенное влияние на качество жизни ваших клиентов. Я считаю, что КПТ идеально подходит для этой задачи из-за ее способности обеспечивать облегчение и исцеление поврежденных частей, которые подвержены последствиям повторяющихся травм отношений.
Травма развития
Есть два разных подхода к травме развития. Один из них является более распространенным и широко известным. Это травма отношений или комплексная травма детства, также известная как травма, полученная в ходе развития и становления личности (травма развития) (ван дер Колк, 2005). Настоящая точка зрения на травму развития подтверждается исследованием «Неблагоприятный опыт детства» (ACE), проведенным Kaiser Permanente и Центром по контролю и профилактике заболеваний. Исследование показало, что 11 % респондентов сообщили об эмоциональном насилии в детстве, 30 % сообщили о физическом насилии, а 20 % сообщили о сексуальном насилии (Felitti и со-авт., 1998). Кроме того, 24 % рассказали, что были свидетелями семейного злоупотребления алкоголем, 19 % были подвержены психическим заболеваниям, 13 % были свидетелями избиения своей матери и 5 % сообщили о семейном злоупотреблении наркотиками. Данные цифры опасно высоки и встречаются гораздо чаще, чем предполагалось ранее.
Felitti и его коллеги также обнаружили высокую корреляцию между показателем ACE и негативными последствиями для здоровья в более позднем возрасте, такими как депрессия, попытки самоубийства, алкоголизм, злоупотребление наркотиками, сексуальная распущенность, насилие в семье, курение, ожирение, отсутствие физической активности и заболевания, передающиеся половым путем. Кроме того, люди с более высокими показателями ACE имели более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, рака, диабета, переломов костей и заболеваний печени. Этот тревожный отчет подтверждается данными Габора Мате, автора книги «Когда тело говорит нет: цена скрытого стресса», который утверждает, что большинство медицинских и психических проблем коренятся в травмах.
Другой способ подойти к травме развития – задать вопрос: на какой стадии развития произошла травма? Данная точка зрения рассматривает влияние травматического опыта на развитие мозга, возникновение симптомов и психиатрический диагноз. Мартин Тейчер, директор исследовательской программы развития биопсихиатрии в Гарвардской медицинской школе, и его лабораторные исследования показали, что жестокое обращение в детстве изменяет структуру и функцию мозга в зависимости от типа насилия и стадии развития. Его группа определила «чувствительные периоды», когда определенные области мозга максимально уязвимы к различным типам травм. Например, они продемонстрировали, как вербальное насилие связано с изменениями коры головного мозга, ответственной за слух и речь; наблюдение за домашним насилием связано с изменениями в участке коры, ответственной за зрение, а также в лимбической системе. Их исследования показывают нам, как различные травмы в разном возрасте влияют на разные части мозга и вызывают различные симптомы и психические расстройства (Teicher & Samson, 2016). Еще одним пионером в изучении травм развития является Брюс Перри, создатель нейросеквенциальной модели терапии. Он рассматривает, как травмы и пренебрежение изменяют биологию мозга и влияют на когнитивное, поведенческое, эмоциональное, социальное и физиологическое развитие детей. Поскольку мы продолжаем определять, какие области мозга страдают от различных типов травм на разных стадиях развития, мы можем начать разрабатывать специфичные для мозга вмешательства, которые помогут купировать и потенциально обратить вспять физиологические отклонения, вызванные каждой конкретной травмой. Важно помнить, что мы никогда не перестаем развиваться. Травматическое событие по-разному повлияет на нас в 12, 30 или 60 лет из-за его различного воздействия на наш мозг, тело и эмоциональные способности на каждой стадии развития.