Читать онлайн Здравоцентризм: Новая парадигма клинического мышления (Курс проблемных семинаров) бесплатно
Введение.
Данный цикл проблемных семинаров является ключевым образовательным вектором Виртуального Института Человека. В эпоху тотальной технизации медицинских услуг Институт ставит своей целью возвращение субъектности пациенту и смысловой глубины – врачебной деятельности. Мы рассматриваем медицину не просто как технологию, но как сложный психо-био-социальный феномен, требующий глубокой философской рефлексии.
Особенностью предлагаемых материалов является их наглядность и доказательность. Автор опирается не только на сухие академические выкладки, но и на уникальный врачебный и исследовательский опыт, накопленный за годы клинической практики и научной работы, а также литературные нарративы, которые служат экзистенциальными моделями для анализа сложнейших этических ситуаций, с которыми сталкивается современный медик.
Ключевые аспекты семинаров: во-первых, обоснование приоритета «здравоцентризма» над традиционным патоцентризмом в рамках смены парадигм; во-вторых, анализ духовного уровня человека как неотъемлемого фактора биологического здоровья в аспекте единства природы; в-третьих, повышение интеллектуальная зоркости – формирование навыков философского осмысления медицинской реальности; в-четвертых, в целях соблюдения техно-гуманитарного баланса поиск границ между эффективностью медицинских аппаратов и интуицией человеческого духа.
Проблемный семинар №1.
Центральный дискурс: Философия медицины в эпоху научно-технического прогресса: от патоцентризма к здравоцентризму.
Задачи: Сформировать у слушателей представление о медицине как о сложном психо-био-социальном феномене, обосновать необходимость философского осмысления медицинской реальности для преодоления гуманитарного кризиса и раскрыть роль «врача-философа» в условиях стремительного научно-технического прогресса.
Контексты: В.П.Кондратьев пишет: – «В качестве объекта медицины человек выступает, прежде всего, как особый биологический вид, характеризующийся своей специфической природой – наличие в ней наряду с телесным духовного уровня и сущностное единство духовного и телесного». В этом аспекте, предметное поле медицины – это человек, рассматриваемый сквозь призму полярных и диалектически взаимосвязанных категорий здоровья и болезни.
Как известно, в медицинской реальности можно выделить две относительно обособленные составляющие: во-первых, конкретные состояния человека, охватываемые полем зрения медицины, и меры медицинского воздействия на них: здоровье, болезнь (и ее проявления), лечение, исцеление, смерть и т.п. (эмпирическая составляющая); во-вторых, медицинские взгляды, знания разного рода и базирующиеся на них медицинские теории (идеальная составляющая).
Медицинская реальность такова, что в историческом аспекте возможности медицины расширяются. Если до начала ХХ в. смерть находилась фактически за пределами медицинской реальности, являясь преимущественно сферой компетенции Церкви, то успехи современной реаниматологии, существенно изменили положение, превратив умирание и смерть в медицинскую проблему. С развитием методов жизнеподдерживающего лечения, возникшая в связи с ними проблема эвтаназии превратила медицинскую проблему в медико-социальную проблему. Такая тенденция является предметом наших специальных исследований и отражены в 3-томной монографии, а также в научно-фантастическом романе «Биовзлом».
Существуют раздичные тенденции в восприятии образа той или иной медицинской реальности. В частности, в западной медицинской традиции приоритетное внимание уделяется болезни, а не здоровью, что предопределяет в ней доминирование лечебного дела и патологии над методами поддержания устойчивого здоровья. В то же время, восточная медицина, напротив, отличается глубоким и развернутым пониманием здоровья, наличием различных средств его сохранения. Вот так, по В.П.Кондратьеву, придаваемым категории здоровья значением предопределяется в целом профилактический или лечебный по преимуществу характер данной конкретной медицинской реальности.
Итак, характерные черты современного образа медицинской реальности – его плюралистичность и «переломность». Под плюралистичностью здесь понимается многообразие подходов к проблемам болезни и здоровья человека, которое проявляется в сочетании академической и традиционной медицины, восточной и западной традиций, в сочетании светских естественнонаучных и религиозных взглядов на природу болезни и здоровья, и т.п.
В.П.Кондратьеву (2002) под «переломностью» понимает совершающееся в настоящее время радикальное преобразование медицинской реальности одновременно во многих плоскостях, в глубоком пересмотре значения фундаментальных медицинских категорий – «здоровье», «болезнь», «лечение» и т.д. Так, в медицину все в большей степени внедряется технический фактор, а с другой стороны – человеческий, духовный, моральный, личностный фактор. Автор утверждает, что в мире предпринимаются попытки переориентировать медицину с «патоцентристских» установок на «здравоцентристские», а также с исключительно соматических на психосоматические.
Тенденция такова, что медицина развивается по пути все большей специализации знания, но одновременно с этим резко возрастает значимость общемедицинских исследований и теорий. Такое суждение выстроено нами по результатам обощения наших многолетних исследований. В.П.Кондратьев (2002) предлает введение понятия «медицинский космос», как упорядоченное единство неких понятийных «констант» медицины («здоровье», «болезнь», «диагностика», «лечение», «исцеление», «умирание», «смерть»), находящихся в логической взаимосвязи.
Итак, по автору, медицинский космос в отличие от медицинской реальности – это всецело идеальный, теоретический образ. Это скелет, схема, тогда как медицинская реальность – плоть, которой скелет обрастает, воплощение схемы. Образ медицинского космоса предполагает раскрытие его структуры и характеристику его составляющих, важнейшими из которых являются «болезнь» и «здоровье».
Как подчеркивалось мною в предисловии к книге, многие студенты и преподаватели медвузов во все времена и всерьез, задавались вопросом: нужна ли вообще медикам философия? Что она дает врачу? Нельзя ли обойтись без философии? Зачем включать философию в число обязательных медицинских дисциплин? Насколько оправдана необходимость обучать философии целых четыре семестра? Какова роль философии в ликвидации гуманитарного кризиса в медицине?
По мнению Мустафазаде Д.Т.(2014) – врача и философа, негативизм к философии среди студентов и преподавателей медвузов назревал уже в 70-80-е гг. XX в. По нашим наблюдениям, в 90-е гг., когда рухнул СССР, почти повсеместно начали сужать учебные программы по философии. Стало очевидным то, что при таком подходе в медвузе постепенно забудут роль философии для врача, медицине и здравоохранению. В частности, такая тенденция была и в КГМИ, когда в одну кафедру «слили» все общественные дисциплины, а учебную программу по философии сократили до двух семестров.
Так или иначе, начиная с 90-х гг., на наших глазах развивались предпосылки кризиса гуманитарного образования в медвузах всего постсоветского пространства. На рубеже XX-XXI вв. этот кризис наступил и виной тому не только рыночная анархия, экономические провалы, социальная и профессиональная дезадаптация, но и научно-техно-технологический прорыв в обществе.
Хотелось бы подчеркнуть тот факт, что в числе ученых-медиков, озабоченных проблемой гуманитарного кризиса в медицине, были и мы. Понимали, что нужно как-то действовать, что-то предпринять, чтобы ликвидировать предотвратить углубление данного кризиса. Так или иначе нашу научную судьбу определила ситуация в самой науке. Это было время смены методологии и философии науки, психологии и стиля научного поиска, идеалов и норм научного творчества.
В указанных условиях, ученый должен был научится давать быструю и глубокую оценку новым фактам, гипотезам, теориям, концепциям, использовать то существенное новое, что в них заложено и, быть в постоянной готовности к психологической адаптации к новым и сверхновым научным явлениям. Однако, к сожалению, указанные выше проблемы гуманитарного кризиса в научно-медицинском обществе того времени обсуждались вяло, непоследовательно, бессистемно.
В 2001 г. мы впервые обобщили собственный опыт анализа и синтеза философского основания медицины того периода. В этом обстоятельном труде (34 п.л.) по наукометрии медицинской науки рубежа XX-XXI вв. говорилось о том, что в рыночных отношениях важнейшим параметром медицины и здравоохранения является степень развитости рынка медицинских услуг, соответствующий уровень медицинского прагматизма, когда медицинские коллективы и учреждения превращают лечение в поточное массовое производство.
В этом случае, у врачей вырабатываются сугубо профессиональные инстинкты и алгоритмы. А это, безусловно, сопровождается «поломом» личности врача. «Разумеется, тут нет места абстракциям, вольностям суждений, разбросу мнений. Врачи, практикующие подобный «ролевой автоматизм» в профессии, составляют абсолютное большинство реальных врачей, – пишет Мустафазаде Д.Т.(2014).
Наше время – это время заимствованных технологий, когда врачу незачем корпеть над разработкой новых технологий, трудиться над процессом обоснования новых концепций и теорий, когда у врача напрочь пропадает желание выдвигать научную идею или гипотезу, попытаться осмыслить теоретический базис той или иной технологии. Действительно, врачам такого толка вряд ли в самом деле понадобится философия. Зачем им забивать себе в голову какие-то философские абстракции? Она им как пятое колесо.
Между тем, следует заметить, что на рубеже ХХ-ХХI вв., на фоне внедрения рыночной модели развития нашей страны, изменения морально-этического содержания всего общества, деформации психологии людей, в том числе медиков, безусловно, в обществе стала нарастать негативное отношение к медикам, нарастали нарекания в излишней их бездушности и рвачества.
Без осмысления этих тенденций развития медицины и здравоохранения на уровне философского анализа и обобщений, конечно же, было невозможным найти новые принципы и подходы к оптимизации не только здравоохранительной политики государства, но и результативности практической медицины. Дело в том, что следствием техно-технической дезадаптации (курсив наш – А.И.А.) является – деформация морали врачей и медперсонала, развитие у них состояния обратной инадаптации, проявляемая в виде психического отчуждения, разочарования, неприспособленности, беспокойства, рвачества, стихийно-эмпирического произвола, попустительства смерти и осложнений.
На наш взгляд, в этих условиях, проблему социализации медицинской деятельности следовало рассматривать, прежде всего, в ключе глобальных проблем научно-технико-технологического прогресса (НТ-ТП). Глобальные проблемы НТ-ТП – это группа всеобщих, характерных для нашей планеты проблем современности, связанные с развитием науки, техники, технологий, и использованием их достижений. Без философии найти решение таких глобальных проблем медицины невозможно.
Мы, как хирурги, считаем, к сожалению, существует закономерность, что хирурги и хирургические сообщества с более выраженным чувством гуманизма более других (речь идет о клиницистах других специальностей) подвержены дезадаптации. Существует измерительная теория этики – этометрия, занимающейся математическим моделированием моральных структур, в частности совести.
Согласно воззрения академика Н.М.Амосова, если перевести совесть на язык кибернетики, то она – своеобразный регулятор поведения человека, то есть реальная величина (РВС). Уровень же поведения индивидуума, диктуемый обществом с помощью каких-либо норм и законов – заданная величина (ЗВС). Когда эти величины равны (РВС=ЗВС), все благополучно. Но стоит только нарушить равенство, как реальная величина, то есть совесть, начинает реагировать. В частности, при РВС<ЗВС человека охватывает чувство, которые мы называем угрызением совести. Если же равенство восстанавливается, они исчезают [Н.М.Амосов,1990]. Например, общество внедряет рыночные отношения, но, однако, правительство, преследуя популистские интересы, декларирует бесплатную медицину. В этом случае хирург обязан по закону, принятому в обществе проявлять совестливость и навсегда остаться в проигрыше в профессиональном плане. Результатом будет обязательный «полом» медицинского социума. Такая ситуация существует в Кыргызстане. Как решить эту проблему?
Еще один аспект, связанный с указанными выше величинами. Как известно, у одних людей совесть сильнее, а у других – слабее, а у третьих оно предположим отсутствует. На языке этометрии это означает, что совесть может по-разному реагировать на несоответствие между ЗВС и РВС. И степень несоответствия – основа моделирования совести. Чем меньше разница между величинами, на которую реагирует совесть, тем меньше, так сказать, ее качество.
Мы считаем, к сожалению, микросоциология хирургии, как раздела методологии наук развита совершенно недостаточно для современной хирургии. Именно этот раздел должна дать адекватное представление о развитии хирургии как социального института. Медицинские работники, в том числе и сами хирурги должны перестать, как это часто бывает, путать науку со сферой профессиональной деятельности, то есть с практикой, получить представление о границах хирургической дисциплины. Именно этот раздел должен определять поле деятельности: хирурга-исследователя; хирурга-практика. При этом уточнить место хирургии в пространстве самой медицины.
Автор, на которого мы ссылаемся пишет: – «Существует некий механизм сопротивления в виде инерции сознания врачей («Принцип Минимального Избытка»). Тем не менее, – утверждает автор, – всегда и во все времена в медицинской сфере существовала некоторая «медицинская элита», которая всегда пыталась выражать иной образ медицины. Это люди ищущие, творческие, думающие над задачами профессии, пытающиеся не только осмыслить, но и развить полученные от своих предшественников ролевые алгоритмы медицинской специальности.
«Таких людей никогда не могла удовлетворить фиксированная система или рамки профессиональной деятельности», – утверждает автор. При этом он уточняет: – «Речь не идет о медиках с талантом сочувствия и большого гуманизма, высокой проницательности в понимании душевных связей, а также острого этического чувства ответственности, права, долженствования. Речь идет об ином образе врача – систематика, стратега, идеолога, праведника или иначе говоря философа». По его мнению, главным отличительным признаком этого типа врача является его изначальная направленность на философию, на теснейший союз философии и медицины, их органичное перетекание и взаимообогащение друг в друге.
Рассуждения автора построено на следующем: главное для философии – категория «целое» с ее стремлением ко всеобщему, логика обобщения, выяснения первопричины, основания, сути. В этом плане, мыслящий врач желает выйти за границы уже достигнутого, расширить горизонты познанного, проникнуть в глубины, а значит – выйти от части к некоторому большему целому. Иначе говоря, дойти до сути патологии. Интересным является и такое суждение автора. «Надо отметить, что медицинское сообщество состоит врачей-специалистов и врачей-философов», – считает автор.
По его мнению, чтобы сообщество нормально функционировало и развивалось, достаточно выдерживать некоторую минимальную пропорцию тех и других в соотношении, в среднем 1000:1. По мнению автора, логика высшего медицинского образования состоит в том, чтобы получить нужный минимум врачей-философов, исходя из такой пропорции. А на мой взгляд, это довольно оптимистичное заявление. Даже при указанной пропорции опасение автора в том, что философское начало уйдёт из медицины и исчезнет узкий круг медицинской элиты, оскудеет сама медицина, станет реальностью.
На наш взгляд, нужна новая научно-познавательная система, главной целью которой является реализация современной научно-познавательной стратегии, системного философско-гуманитарного образования с формированием мировоззренческой культуры врачебного сословия. По моему мнению, именно такая система будет способствовать рождению врача-философа, мыслителя и творца.
Как известно, в современном курсе философии студенты-медики знакомятся с историей философии, с системой современных представлений о бытии, учитывающих достижения современных наук. Но, сожалению, в них нет целостной, научно- педагогической системы, построенная на дозированной и последовательной «подачи» студентам материала по определенной схеме. Скажем, «популяризация знаний» → «концептуализация знаний» → «философизация знаний». Кстати, такая система разработана Ашимовым И.А. Она признана научной теорией («Теория Ашимова») формирования и развития научно-мировоззренческой культуры индивида.
Вот что пишет Мустафазаде Д.Т. «Нынешняя система зиждется на принципе «запомни и воспроизведи». А где педагогика мышления? Ведь медицинское мышление нельзя выстроить без обращения к философии. И конечно, же философия в медицине должна быть в первую очередь философией медицины».
Помниться, в 70-80-е гг. прошлого столетия, философию медицины мы познавали по единственному на то время учебнику Царегородцева – доктора философских наук, профессора, специализированного на философских проблемах медицины и биологии. В сравнительном аспекте, даже на сегодня в этой сфере царит застой, хотя существуют ряд учебников и учебных пособий по философии медицины. Причин тому много.
Мы солидарны с мнением Мустафазаде Д.Т. о том, что нынешние философы не хотят заниматься медициной, поскольку престижными и модными стали совсем другие сферы. В частности, философское осмысление проблем искусственного интеллекта, робототехники, внеземного разума, трансфера сознания и пр. Ну, а с другой стороны, сами медики сегодня не хотят идти в философию, поскольку резко усилились идеалы чисто профессионального подхода в медицине, не желающего признавать ничего выходящего за границы выбранной специализации.
Естественно, возникает вопрос: разве современной медицине, когда она стала глубоко эшалонированной, по сути, биоинженерной сферой деятельности, философия не нужна? В таком случае, нужна ли нам медицина с неосмысленной сутью? Осмысливая вопросы философского осмысления новых проблем современной медицины, в том числе хирургии, я в свое время писал: – «Хирургия слишком серьезная специальность, чтобы ею занимались лишь хирурги». Ведь сейчас хирургия – это скорее биоинженерная специальность, а не просто рукоделие, как таковое.
По большому счету, для философии, авторы данной книги – «пришельцы», так как, действительно, в философию «завалились» из медицины. Однако, известно, что новые результаты в науке появляются именно в русле таких концепций, как концепции «пришельцев» и концепции побочных результатов исследования. Что значит «пришелец»? Во-первых, это человек, который приходит в философию из другой области науку, то есть это специалист, не связанный с философскими традициями, и делает то, что не могут сделать философы, так как он, несомненно, обладает знаниями и опытом выявления «философского факта». Во-вторых, этот специалист привносит в новую область исследований какие-то методы или подходы, которые для философии не характерны, но помогают профессионально, то есть компетентностно осмыслить тот самый «философский факт» и предложить на этой основе новое решение соответствующей проблемы.
Если в первом случае для нас важна личность ученого или специалиста, освободившегося от стереотипов и способного к самостоятельному осмыслению, то есть к творчеству, то во втором – решающее значение приобретают те методы, которыми он владеет, те традиции работы, которые он с собой принес, сочетаемость, совместимость этих методов и традиций с атмосферой той области знания, куда они перенесены.
Разумеется, что для успешного развития философии медицины оптимальным является второй вариант, когда тот или иной специалист имеет опыт конкретной деятельности и одновременно опыт философских и методологических обобщений. Если нет такого специалист, то стоит задача по целенаправленного формированию и воспитанию его, так как такой специалист знает проблему «изнутри», а потому, безусловно, эффективен для идейного базиса философии медицины.
В концепция побочных результатов выделение и осознание случайных побочных результатов происходит, с одной стороны, в порядке традиций, которым эти результаты противоречат, а с другой стороны, результат, непреднамеренно полученный в рамках одной из традиций, оказывается существенным для другой. В этом аспекте, развитие медицинской науки и конкретной медицинской специальности на методологическом и философском уровнях, с одной стороны, развитие философской науки и конкретной философской специальности на примере медицинской науки и специальностей, с другой стороны, является важной традицией для успешного развития не только медицины, философии медицины, но и философии в целом.
Итак, в статье «Философия и медицина: диалектика их взаимосвязи» (Мустафазаде Д.Т.,2014) сквозит и скепсис, и здравый смысл, и энтузиазм. Что касается нашего суждения, то они таковы. На наш взгляд, философия медицины – это, во-первых, современное научное направление, соответствующая нынешнему пониманию сущности человека как психо-био-социального существа, а, во-вторых, современная научная специальность интегрированного характера и метатеоретического уровня. На современном этапе развития науки и практики, социология и философия медицины относится к категории научной специализации первостепенной важности, открывающая новые подходы к здоровью человека как целостной открытой синергетической системы.
В эпоху НТ-ТП все более увеличивается количество используемых приборов и аппаратуры, как для изучения состояния больного, так и в процессе лечения. Вместо былого принципа «врач – больной» все больше и чаще доминирует другой принцип «врач-прибор-больной». Однако, эта прогрессивная тенденция развития современной медицины имеет некоторые теневые последствия – прибор может заслонить от врача личность больного человека с его сложной социально-биологической диалектикой развития, нравстственно-психологическим миром установок и переживаний.
Следует отметить, тенденция к дегуманизации медицины – есть одна из специфик влияния НТ-ТП на хирургию. Дело в том, что в последние годы все чаще и с тревогой осмысливается термин: «ветеринаризация медицины». Как известно, отношение врача с больным человеком обезличивается, все чаще личность больного заслоняется многочисленными анализами и исследованиями, которые стандартизуют отношение врача к больному.
Выход философии медицины на авансцену современной науки способствовало понимание того, что медицина без опоры на философскую доктрину – это, во-первых, практическая отрасль, не имеющая единой стройной теоретической базы, а, во-вторых, научная отрасль, не имеющая адекватных подходов к рассмотрению своего предмета и объекта – Человека. В этом отношении философия медицины, во-первых, вносит ценностный момент в понимание Человека в его связи с обществом, со средой, с общими законами мироздания, а, во-вторых, предполагает использование философского инструментария медицинского познания, насыщая ее социально-философской проблематикой.
Основными областями исследования являются такие феномены, как здоровье личности и нации, влияние на него образа жизни, общества и окружающей среды; проблемы человеческой духовности, социальных причин болезней; этики взаимоотношений врача и пациента; морально-этических основ современной медицины и пр. В целом, во-первых, развитие медицинской науки и практики на методологическом, философском уровнях, а, во-вторых, развитие философской науки на примере медицинской науки и специальностей – это важнейшее синергетическое направление современной мировой науки и практики, которому подвластны вышеперечисленные сферы познания. Философия медицины, как научно-практическая сфера метатеоретического уровня, во-первых, революционизируют современную медицину и медицинскую науку, а, во-вторых, способствует развитию теоретических и практических аспектов философии.
На наш взгляд, целесообразность развития философии медицины определяется, во-первых, тем, что необходимо оптимизация и координация текущей работы в области философии медицины, а, во-вторых, в целях увеличения вклада в стратегию разработки ее научно-практических вопросов. Исходным мотивом является то, что философия медицины призвана гармонизировать здравоохранительную политику страны на основе формирования ее научно-методологической и социально-философской базы, а также разработки и внедрения новых комплексных мер на их основе.
Следует подчеркнуть и следующую особенность. Претендент на исследование предметов философии медицины должен, во-первых, обладать метатеоретическим уровнем мышления, а, во-вторых, иметь определенный вклад в разработку проблем социологии и философии медицины. Хотелось бы особо подчеркнуть следующее обстоятельство. При интерпретации результатов исследований необходимо использовать компетентностный подход, предполагающий учет динамического сочетания специальных знаний, понимания, навыков, способностей, стиля и уровня мышления [Ашимов И.А., Муратов А.А. Философия медицины. Избранные вопросы. – Ош, 2017. – 232 с.; Ашимов И.А. Система. – Б.:«Абыкеев А.Э.», 2016. – 100 с.].
Пожалуй, надо исходить из того, что, во-первых, результаты исследований в сфере медицины может оказаться недостаточным в силу отсутствия метатеоретического уровня их осмысления, а, во-вторых, результаты философских исследований проблем медицинской отрасли могут оказаться недостаточными в силу некомпетентности исследователя в специфике медицины. В обоих случаях должного эффекта не будет. Вот почему, как это подчеркивалось нами выше, необходимо гипотетически «совместить» философию и медицину «в одной голове», то есть «совместить» философа и специалиста в личности одного исследователя.
Вывод: Философия медицины сегодня – это не отвлеченная абстракция, а необходимая база для гармонизации здравоохранения и возвращения к человекоцентричной модели лечения. Современная медицина сочетает западный «патоцентристский» подход (ориентация на болезнь) и восточный «здравоцентристский» (ориентация на сохранение здоровья). Внедрение рыночных отношений и «приборных» технологий ведет к «ролевому автоматизму», деформации морали врачей и «ветеринаризации» медицины, где личность больного заслоняется аппаратурой. Для преодоления кризиса необходим новый тип специалиста – стратега и идеолога, способного совместить узкоспециальные знания с метатеоретическим философским мышлением.
Проблемный семинар №2.
Центральный дискурс: Современная медицина: Синергетический и системно-структурный подходы в познании человека.
Задачи: Обосновать необходимость синтеза философского и медицинского знания для формирования научно-мировоззренческой культуры врача. Раскрыть роль диалектического, системного и синергетического методов в понимании человека как сложной биосоциальной системы и в развитии эффективного клинического мышления.
Контексты: Как специалист по онтологии и теории познания, хотелось бы подчеркнуть, что при осмыслении современной взаимосвязи медицины и философии, любой исследователь сталкивается с некоторыми особенностями познавательного процесса. Еще Шеллинг задавался вопросом: как познать целое раньше частей, если это предполагает знание частей раньше целого? В этом аспекте, интерес вызывает суждения Н.Н.Матвеева и М.Н.Кузнецова (Саратов,2015): «Скрупулезное изучение частностей, деталей, столь характерное для медицинской науки, безусловно способствует прогрессу медицинского знания, однако, практически полное отсутствие обобщений частного знания различных разделов медицины в логически и экспериментально обоснованную теоретическую систему, безусловно, тормозит развитие современной медицины».
Авторы пишут: – «Очевидно то, что без опоры на философскую доктрину – общую методологию науки практически невозможно из разрозненных фактов создать единую стройную теоретическую базу современной медицины. Бесспорно, клиницисты в той или иной степени знают и понимают, что они смогут действовать наиболее целесообразно и эффективно в каждом конкретном случае только тогда, когда они будут опираться не только на частные знания, но и на знание общих закономерностей работы организма, когда будет рассматривать человека как сложную биосоциальную систему».
Однако, многие, к сожалению, не осмыслили тот факт, что решение данной задачи видится только через синтез философского и медицинского знания, на основе интерпретации фактического материала медицинской науки с позиций и через призму философского знания, что является прерогативой и предназначением философии медицины.
Нами (И.А.Ашимов, М.А.Сагымбаев,2016) была выдвинута научная гипотеза о том, что именно философизация знаний и науки является основополагающим компонентом формирования и развития научно-мировоззренческой культуры индивида (РФ, МААНО, 2016). А ведь нужно понимание и того, что, в свою очередь философия зависит от культуры, так как, согласно нашей концепции рекурсивного и циклического взаимовлияния основных компонентов («популяризация», «концептуализация», «философизация» научно-мировоззренческая культура развивается на циклической основе.
Как известно, духовная жизнь общества составляет главный процесс формирования и развития его духовной культуры. Основными критериями сферы духовной жизни общества является развитость индивидуального сознания: способность человека осознавать самого себя, свои отношения с природой и обществом, гуманистическая направленность мировоззрения, мера развитости образования, науки, информационной жизни общества. На сегодня в этой сфере сложилась трудная ситуация.
Основными чертами современной культуры являются прагматизм, рационализм, установка на гедонизм во всех видах человеческой деятельности. «Из жизни исчезло абсолютное и духовно-нравственное, что привело к кризису современной культуры. В этом аспекте, главной целью человека стал мир чувственно-телесных вещей. Вместе с тем переживает кризис сама личность человека. Она находится в постоянном противоречии с самой собой, а ведь для нее характерна гармония, которую человек с самых ранних лет и стремится получить. Средствами достижения такой цели всегда были творчество, философия, искусство», – считают Н.Н.Матвеев и М.Н.Кузнецов (2015).
Общепонятно то, что благодаря философии мировоззрение человека достигает высокой степени обобщённости и теоретичности, а в свою очередь развитое мировоззрение позволяет лучше разбираться в философских вопросах и в общих вопросах человеческого бытия. В этом плане, общеизвестно, что студенты, не обладающие достаточным жизненным и профессиональным опытом, имеют весьма смутные представления о совокупности моральных качеств, которыми должен обладать современный врач, об идеале медика–специалиста в современном обществе.
С момента своего возникновения философия занята свободным поиском абсолютных, предельных оснований, ценностей человеческого бытия. У человека есть духовная потребность в идеалах, ценностях, надеждах, и философия способна дать ценностную картину мира, как обнадеживающую, так и пессимистическую. Еще со времен Гиппократа считалось, что тот, кто не является хорошим человеком, не может быть хорошим врачом. Нравственная чистота врача всегда ставилась в один ряд с уровнем врачебной эрудиции и интеллектом клинициста. Именно гуманистическая направленность личности врача помогает ему преодолевать усталость, сомнения и разочарования, постоянно совершенствовать свои профессиональные знания, оттачивать клинические приемы, вырабатывать творческое клиническое мышление.
Для врача–гуманиста его врачебная память, опыт, наблюдательность, логическое мышление приобретают особый личный смысл, становятся его неотъемлемыми качествами и средством самоутверждения. Человеколюбие помогает ему стать психологом и педагогом по отношению к больному, подсказывает правильный ход из сложной ситуации, водит из состояния депрессии в случае постигших профессиональных неудач и ошибок. Все это помогает формировать философия.
Итак, философия как мировоззрение представляет собой высший уровень восприятия мира, его понимания. Она представляет систему рационализма и теоретических оснований под любое размышление о мире и его строении. Это такой уровень, на котором происходит полное осмысление явлений, построение причинно-следственных связей, сухое рациональное мышление без доли эмоций. Именно такое мышление позволяет врачам вскрыть причины, суть и смысл происходящего, понять законы человеческой природы, которые бы помогли что-то предсказать, спрогнозировать, предотвратить.
Указанный выше понятийный подход основан на глубоких естественных познаниях и абстрактном, не всегда стандартном и традиционном, мышлении. Философия – это свободное мышление и искание истины. Она, ориентируя познавательное отношение человека на раскрытие природы и сущности мира, природы и сущности самого человека, общей структуры мира, связей и законов его развития, с одной стороны, обогащает людей знанием о мире, о человеке, влияя на все формы общественного сознания.
Благодаря теории философского познания раскрываются закономерности природных и общественных явлений, исследуются формы продвижения человеческого мышления к истине, пути и средства ее достижения, обобщаются результаты различных наук, в том числе медицинских наук, которые принципиально отличается от общественных и гуманитарных дисциплин.
Н.Н.Матвеев и соавт. (2015) пишет: – «Медицина, медицинские науки представляют собой уникальное единство познавательных и ценностных форм умственного отражения, практического преобразования человеческой жизни. Вот то, что сближает медицину с философией. Медицинская наука – это динамично развивающаяся наука, обладающая огромным потенциалом для познания человека на базе новейшего экспериментального и клинического материала в области различных видов исследований. Она выступает как цель и смысл этого познания, к которому применимы все параметры системно-структурного анализа».
Начиная с Г.Гегеля (1770-1831) и Ф.Шеллинга (1775-1854), системно-структурный подход постепенно превратился в общенаучный метод практически во всех формах исследования, а в наше время он становится нормативом теоретического мышления и в медицинской науке. В.И.Катеров (2002) рассматривает врачебно-клиническое мышление двояко: с одной стороны, как философию (врачебное мировоззрение), с другой – как метод.
В этом аспекте, очевидно, все базовые теории современной медицины, так или иначе, связаны с философией медицины, определяющей фундаментальные постулаты и позиции общих теоретических систем. В частности, философскими основами клинической медицины становится так называемая «философия врачевания», выстроенная в соответствии с пониманием сущности человека как психо-био-социального существа. Философская теория ценностей составляет философский фундамент врачебной этики, деонтологии, клинической практики.
Современная философия выступает в качестве методологического фундамента медицинского знания, что призвано объединить разрозненные частные исследования и системно применить их к изучению качественно своеобразной живой системы – человека. На первый план в деятельности современного врача выступает диалектический метод, поскольку только он обеспечивает комплексный, системный подход к вопросам болезни, её лечения, профилактики, проведения реабилитационного периода.
Диалектический подход основывается на целостном системном мышлении, которое объединяет, а не расчленяет противоположности, а также учитывает взаимосвязь общего и локального. Разумеется, задача философии медицины не сводится к тому, чтобы просто приводить те или иные положения диалектики в связи с медицинским знанием, её главная цель – учить студентов, врачей-клиницистов применять диалектику к анализу конкретных естественно-научных и клинических факторов, а затем от знаний переходить к умению применять диалектику на практике.
Очевидно то, что врач, не владеющий диалектическим методом, каким бы хорошим специалистом он не был, не сможет правильно оценить взаимопересекающиеся и противоречивые патологические процессы в организме и в лучшем случае интуитивно сможет прийти к правильным выводам – правильно поставить диагноз и назначить лечение.
Нужно отметить, что системный подход, характерный в целом для современной науки, особенно важен в медицине, т.к. она работает с чрезвычайно сложной живой системой – человеком, сущность которого отнюдь не сводится к простому взаимодействию органов человеческого тела. По сути, сама теория лечения есть специфическая теория управления живой системой, поскольку лечение есть система мер, направленных на психосоматическую оптимизацию состояния человека.
Феномен болезни философия медицины призывает рассматривать как структурно-функциональный системный процесс. Достижения современной биологии и медицины, особенно молекулярной биологии, биофизики, генетики позволяют уверенно отрицать существование функциональных болезней и дают возможность находить морфологический субстрат, адекватный любому нарушению функции.
Таким образом, системно-функциональный подход в медицине позволяет как исследовать детали, части, процессы индивидуального организма, рассматривать функции его систем, так и не забывать о целостности, изучая человека не как механический конгломерат «частей и деталей», но живую систему, органично вписанную в природо-социальную реальность [Ашимов И.А. Система. – Б.:«Абыкеев А.Э.», 2016. – 100 с.; Ашимов И.А. Диалог с самим собой. – Б.,2001. – 553 с.].
Нужно заметить, что соединение усилий синергетики и медицины – одна из важных задач современной философии медицины. Синергетика открывает новые подходы к здоровью человека, где лечение обретает образ открытия самого себя. Лечение и излечение предстают как синергетические процессы, при которых в самом человеке обнаруживаются скрытые установки на здоровое будущее. Используя научный аппарат синергетики предлагается изучать организм как целостную открытую систему, характеризующуюся особым типом взаимодействия её частей.
Исследования показали, что биологические системы имеют свойства экстренной самоорганизации и динамической приспособляемости к изменениям факторов среды. Возникающий хаос компенсируется процессом самоорганизации, упорядочивающим систему. Таким образом, синергетика становится способом не только познания, но и в частном случае – понимания и лечения человека как психосоматического существа. Синергетика влечет за собой новый диалог человека с природой, создание новой экореальности.
Следует признать, что синергетика тесно связана с диалектикой и теорией систем, во многом пользуется их категориальным аппаратом, рассматривая проблемы эволюции, системности, взаимодействия, а также факторы случайности, необходимости и действительности. К сожалению, современное состояние теоретической медицины позволяет констатировать тот факт, что теоретическая медицина сегодня не является еще комплексным знанием и пока еще представлена в виде отдельных фрагментов, но не целостной системы.
Г.Селье (1907-1982) в работе «На уровне целого организма» (1972) писал: – «Жизнь не является простой суммой своих составных частей… Чем дальше вы расчленяете…живые комплексы, тем дальше вы уходите от биологии и в конце концов вам остаются только величественные, вечные и всеобъемлющие законы неживой природы…». В познании живой природы вообще постоянно возникает противоречие – от элементаризма к целостности и от последней вновь к элементарному расчленению.
В соответствии с этим врачебно-клиническое мышление определяется как, во-первых, совокупность общепринципиальных взглядов на болезнь, на ее течение и излечение. Во-вторых, оно выступает как комплекс неписанных правил, которыми врач руководствуется в каждом отдельном случае при решении практических задач – постановке диагноза, прогноза и назначении терапии. В-третьих, врачебно-клиническое мышление как своеобразный творческий мыслительный процесс, заключающийся в постоянном решении практических задач, является антиподом стандартизации и шаблонности.
Итак, обнаруживается, во-первых, интерес к проблемам мышления и интеллектуальной деятельности вообще и, во-вторых, возрастающую тревогу по поводу «увлечений» лабораторными и инструментальными исследованиями, совокупность результатов которых не может заменить постановку диагноза.
Во второй половине XX в. понятие клинического мышления совершенствуется и обогащается. Ядром клинического мышления служит способность к умственному построению синтетической картины болезни, к переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего» течения, т.е. патогенеза. Умения включить каждый, даже «малый» факт, в общую логическую цепь своих рассуждений, дать каждому симптому патогенетическое истолкование – важнейшее качество клинициста. Клиническое мышление отражает не только особенности мышления врача-клинициста, но и определенные требования к восприятию, воображению, памяти и вниманию.
У.Джеймс (американский философ и психолог) отмечает, что наука одинакова для всех и ее можно усвоить, ее результатам и методам можно научить и научиться. Изучающий философию не обязан воспринимать то, что написано. Он должен научиться тому, что все, что прочитано или услышано, должно стимулировать его собственное, по сути, обобщающее мышление. Вот почему нужен опыт и наблюдения врача для формирования философа в нем самом.
В указанном выше аспекте, Н.Н.Матвеев и М.Н.Кузнецов (2015) подчеркивают, что философия всегда видит альтернативу, она учит никогда не считать свои собственные взгляды единственно возможными, она учит видеть и выбирать варианты, сознательно, не подчиняясь чужой воле. Поэтому медицинскому работнику просто необходимо соединять в себе и науку, и философию для успешного прохождения своего эффективного профессионального и жизненного пути.
Таким образом, современная научная философия и вся ее система необходима для адекватного отражения медициной своего объекта – здоровья и болезней человека. От этого взаимодействия выигрывают и медицина, и философия: первая получает твердые мировоззренческие и методологические ориентиры и идейные стимулы для своего развития, а вторая обогащает свой багаж новым содержанием.
Вывод: Скрупулезное изучение деталей в медицине без философских обобщений тормозит развитие науки. Только синтез философии и медицины позволяет создать единую теоретическую базу на основе системного подхода. В условиях кризиса современной культуры и прагматизма философия помогает врачу сохранить гуманистическую направленность личности. Нравственная чистота и человеколюбие являются необходимыми условиями для формирования настоящего клинициста. Клиническое мышление определяется как творческий процесс и антипод шаблонности. Его ядром является способность синтезировать внешние симптомы во внутреннюю картину патогенеза. Союз этих дисциплин дает медицине методологические ориентиры, а философии – новое эмпирическое содержание
Проблемный семинар №3.
Центральный дискурс: Эволюция медицинского мышления: междисциплинарные связи и постклассические парадигмы.
Задачи: Проанализировать специфику взаимодействия философии и медицины в постклассический период, раскрыть механизмы интеграции естественнонаучных и гуманитарных знаний в медицине, а также обосновать роль философской антропологии, психологии и биоэтики в формировании современной медицинской стратегии.
Контексты: По мненю В.П.Кондратьеву (2002), характеристика взаимоотношений философии и медицины со второй половины XIX в. представляет собой весьма объемную, и в то же время достаточно узкоспециальную теоретическую задачу. На протяжении последних полутора столетий могут быть отмечены многочисленные факты влияния медико-биологических идей на философские взгляды и философских подходов на создание медицинских теорий. Плюрализм как существенная черта постклассической философии и науки служит тому, что их взаимное влияние в эту эпоху редко становится определяющим.
Так, фундаментальные эволюционистские идеи, изложенные Ч.Дарвином в известной книге «О происхождении видов путем естественного отбора или сохранение благоприятствуемых пород в борьбе за существование» (1859) были в полной мере усвоены марксизмом и некоторыми другими позитивистски ориентированными философскими течениями. В то же время философский волюнтаризм А.Шопенгауэра и Ф.Ницше находился в явном противоречии с дарвиновской идеей «целесообразности», встречающейся в природе и жизни человека.
По В.П.Кондратьеву (2002) можно выделить следующие моменты во взаимоотношениях постклассической философии и медицины.Во-первых, человек становится главной темой постклассической философии. Наиболее комплексным, широким подходом к изучению и осмыслению сущности человека характеризуется философская антропология. Ее основатель, немецкий философ М.Шелер (1874-1928) в программной работе «Положение человека в космосе», активно использует достижения биологии, в том числе биологии человека для обоснования своих взглядов на проблему сущностной специфики человека.
В дальнейшем такой подход стал неотъемлемой чертой философского осмысления био-психо-социальной природы человека. Во-вторых, психология, отделившаяся от философии во второй половине XIX в. стала связующим звеном между философией человека и психиатрией, психотерапией, а в конечном счете и с медициной в целом, так как к настоящему времени значительно расширились представления о взаимосвязи психического и соматического в человеке.
Может быть назван целый ряд психологических теорий, которые реализовывались одновременно как в философски значимых формах, так и в виде психиатрических и психотерапевтических техник. Таковы, в частности, психоанализ З. Фрейда, который благодаря трудам К.Г. Юнга, А. Адлера, Э.Фромма, Ж. Лакана приобрел черты особого философского мировоззрения, а также бихевиоризм Б. Скиннера, психология сознания У. Джемса и др. В-третьих, еще одна заметная черта взаимодействия философии и медицины в ХХ в. – перенос понятий и идей психиатрии в философский дискурс. Кроме терминологии психоанализа, «растворившейся» во многих философских направлениях, здесь следует назвать шизоанализ французских философов постмодернистов Ж. Делеза и Ф. Гваттари. Делез и Гваттари выдвинули понятие «шизофрения» как основное освободительное и революционное начало личности в ее противостоянии «больной цивилизации» капиталистического общества. В-четвертых, медицинское знание и мышление в ХХ анализировалось с точки зрения философии и методологии науки – в рамках постпозитивизма, а также структурализма.
М. Фуко, в частности, посвятил анализу исторических условий возможности медицины две фундаментальные работы: «Рождение клиники. Археология взгляда медика» и «История безумия в классическую эпоху». В-пятых, важной и весьма обширной сферой взаимодействия философии и медицины к концу ХХ в. стала биомедицинская этика.
По мнению В.П.Кондратьева, существенно то, что медицина интегрирует в своих рамках различные знания, преломляя их сквозь призму собственной проблематики, не отклоняясь от своего собственного предмета, своих целей и задач. В учебнике В.П.Корндратева (2002) высказаны суждения автора о медицинской реальности как одного из элементов системы научного знания и в культуры в целом. Во-первых, медицина как целостная система естественнонаучных и гуманитар ных знаний. Медицинское знание тесно связано со основными фундаментальными науками. В частности, с биологией. Имеется весьма обширное общее поле медицины и биологии, которое определяется сущностной принадлежностью человека – на уровнях от макромолекулярного до организменного – к миру живых существ.
Вместе с тем, медицина и биология включают в себя разделы, лежащие вне этого общего поля. Так, в систему медицинского знания входит психиатрия, которая исследует область явлений, лежащую в пределах специфически человеческой и, в известном смысле, надбиологической реальности – психической. Биология, стремящаяся охватить все живое, в свою
Нельзя не отметить тенденцию сближения медицины и биологии, проявляющуюся и планомерно укрепляющуюся с начала XIX в. Фундаментальные открытия в области общей биологии – начиная с создания М.Шлейденом и Т.Шванном клеточной теории и заканчивая современными работами в области общей и экспериментальной генетики – во многом предопределяют облик современной медицины. В свою очередь, рост медицинского знания, касающегося биологии человека, служит прогрессу общей биологии. Косвенным подтверждением тому служат слова И.П.Павлова: «Сколько можно указать случаев, где клинические наблюдения вели к открытию новых физиологических фактов».
В этой связи, хотелось бы напомнить о том, что, будучи родоначальником «физиологической хирургии» в Кыргызстане И.А.Ашимов считает своим основным научным достижением в этой области открытие феноменов: «Перекрестное альвеолярно-сосудистое шунтирование в легких при остром холецистите» (1992); «Аварийное перераспределение циркулирующей крови в организме при остром холецистите» (1996).
Весьма значимы связь медицины с физикой и химией. В XVI в. возникла тенденция к разделению теоретической медицины на два противоборствующих направления – ятрофизику и ятрохимию. Современную медицину невозможно представить вне комплекса физических знаний (лежащих в основе, например, рентгенологии, эхографии, ультразвуковой диагностики) и химических (биохимических) знаний.
В этой связи, уместно отметить тот факт, что Ашимов И.А., будучи хирургом-экспериментатором своим научным достижением считает то, что ему удалось установить гистоэнзимологический профиль почечного и тестикулярного трансплантата в условиях экспериментального моделирования B-DD (донора с «бьющимся сердцем»), N-H-BD-О и N-H-BD-SО («оптимального либо субоптимального донора с небьющимся сердцем»), на основании которого внесены новые протокольные предложения по срокам забора, консервации и пересадки трансплантатов.
Нами в течение многих лет проводили исследования по оптимизации лечебно-диагностического процесса в хирургии. В частности, этому посвящено диссертационное исследование Муратова А.А. (Хирургия практикасын социалдаштыруу, дарттапма процессин индустриалаштыруу жана дарылоо ыгын жекелештируунун илимий негиздери. – Б., 2009).
Как указывает В.П.Кондратьев (2002), имеет место особая тема – взаимодействие медицины с гуманитарными и общественными науками. Можно выделить несколько линий такого взаимодействия. Среди них: «психиатрия» – «психотерапия» – «психология»; «биомедицинская этика» – «прикладная этика» – «этика»; «медицина» – («государственная стратегия здравоохранения») – «политика» (политическая теория), «макроэкономика» (экономическая теория), «социология». Во-вторых, медицина в современном социокультурном контексте.
Очевидно, место, роль, условия существования медицины в обществе определяются весьма многочисленными факторами, важнейшими из которых могут быть признаны: политика (а также геополитика), порядок общественной жизни, экономика, общественная психология, господствующая идеология, наука (и техника).
По автору, политика играет крайне важную роль в формировании медицинской реальности. Один из наиболее ярких примеров в этом отношении – радикальная трансформация всей системы врачебной помощи и здравоохранения в России после социалистической революции 1917 г. (практически полное устранение врачебного сословия как особой социальной микроструктуры, при заметном снижении уровня теоретической медицины переориентация на «массовый» врачебный персонал и контингент больных, общий рост показателей здоровья населения).
В современной ситуации определяющее значение политического фактора в формировании стратегий медицины и здравоохранения очевидно настолько, что можно говорить о моделях «тоталитарной медицины», «либеральной медицины», «демократической медицины». Политическими средствами устанавливаются, среди прочего, правовые параметры взаимоотношений врача и пациента.
По мнени многих исследователей, общественный порядок (политический режим), как продукт политического процесса, во многом предопределяет общий характер отношений между «предложением» медицинских услуг и их «спросом». Очевидно, что в зависимости от названного условия находится уровень дифференциации социальных групп, т.е. степень неравенства в обществе, что, в свою очередь, сказывается на доступности тех или иных медицинских услуг, гарантированном минимуме бесплатной медицинской помощи и т.п.
Исторический опыт показывает, что политический режим может существенным образом влиять на направленность и общий характер развития медицинского знания (идеологическая кампания против генетики в СССР, государственное санкционирование крупномасштабных экспериментов на живых людях в фашистской Германии). Безусловно, в современных условиях медицина находится в глубокой зависимости от экономики, причем эта зависимость проявляется во многих аспектах.
По нашему мнению экономический кризис+технологический прорыв – вот те главнейшие факторы, приводящие к дезадаптации медицинского сословия. Разумеется, уровень финансирования в значительной степени определяет качество здравоохранения, а также широту возможностей для фундаментальных научно-медицинских исследований.
Определенное влияние на медицину оказывает также тип экономики. В частности, законы рынка накладывают заметный отпечаток на специфику функционирования определенных отраслей медицины, которые превращаются в разновидность коммерческих предприятий: косметическая хирургия, офтальмология, стоматология, фармакология. Об этом говорится в монографии И.А.Ашимова «Диалог с самим собой» (2001).
Предпосылки для формирования определенного типа медицинской реальности задаются, помимо прочего, общим социально-психологическим климатом, и связанными с ним важнейшими жизненными установками, стереотипами поведения, нормами морали, обычаями. Очевидно, высокий темп современной жизни, стрессы, разделение труда, препятствующее реализации необходимого уровня двигательной активности, разрушение традиционной модели семьи, половая распущенность, возведенная в статус нормы, свободный рынок наркотических средств (алкогольная, табачная продукция и собственно наркотики), подкрепляемый мощной рекламой, и другие патогенные факторы создают «естественный» фон жизни современного человека.