Читать онлайн Внутривенно. Что происходит с сосудами, по которым движется ваша кровь, как вылечить то, что уже болит, и не допустить проблем в будущем бесплатно

Анатомия

Как раз в день написания первых строк книги, во время приема пациентов, я два раза столкнулся с тем, что сосуды и вены воспринимались ими как разные категории. Сосуды ассоциировались с артериями, а вены – это просто вены. Поэтому я решил начать с короткого экскурса в анатомию и физиологию кровообращения – очень кратко, с прицелом на те вопросы, которые будут обсуждаться в книге.

Схема работы сердца и сосудов довольно проста. Сердце – насос (рис. 1). Сосуды – трубки, по которым кровь доставляется к органам и тканям и возвращается обратно. От сердца кровь идет по артериям, к сердцу – по венам. В конечной точке доставки крови должен произойти обмен веществами между кровью и окружающими тканями: тканям нужно получить кислород и питательные вещества и отдать накопившиеся продукты обмена. Этот обмен происходит в особых сосудах между артериями и венами – капиллярах. Итак, схема несложная: сердце качает кровь, по артериям она приходит к тканям (вплоть до самой последней клеточки на самом кончике пальца ноги), в капиллярах происходит обмен веществами, а по венам кровь возвращается к насосу. Еще раз обращу внимание на важный момент в «медицинском» понимании кровообращения: от сердца кровь уходит по артериям, к сердцу возвращается по венам. Таким образом, для кровоснабжения тканей и органов нужен один круг кровообращения, он называется «большой круг». Кстати, мелкие синие сосудики на ногах, которые иногда для простоты называют капиллярами – это не капилляры. Капилляры видны только под микроскопом. А видимые «сеточки» и «звездочки» – это мелкие кожные вены, я расскажу о них дальше, в соответствующем разделе.

Рис. 1. Схема кровообращения человека

Но вернемся к анатомии сосудов. В нашей простой модели не хватает важного звена – зоны, где кровь насыщается кислородом. Насыщение кислородом происходит в легких. Но туда кровь нужно доставить и затем забрать назад. И для этого существует второй круг кровообращения, малый. Обедненная кислородом кровь, вернувшаяся из самых дальних уголков нашего организма, направляется сердцем в малый круг – в легкие. И мы видим парадоксальную ситуацию: вернувшаяся к сердцу венозная, «обедненная» кислородом кровь направляется к легким по сосудам, которые являются артериями. Помните? От сердца кровь течет по артериям. К сердцу – по венам. Так и есть. В малый круг – к легким – по артериям течет «венозная» кровь. Насыщается в легких кислородом. От легких к сердцу по легочным венам возвращается насыщенная кислородом «артериальная» кровь, которую наш насос пустит в большой круг, для обеспечения кислородом всех тканей нашего организма. Чем-то это напоминает ленту Мёбиуса с его бесконечной «восьмеркой», правда? Но зачем все это знать? Во-первых, при необходимости вам будет проще понять цели и задачи лечения некоторых сосудистых расстройств. Во-вторых, становится понятным такой феномен, как тромбоэмболия легочной артерии. Представьте, что в венах ноги образовался тромб, и так случилось, что он оторвался от стенки сосуда. Вместе с током крови тромб по венам возвращается к сердцу, которое пускает его вместе с венозной кровью в малый круг кровообращения – в легочные артерии. Крупный тромб способен полностью перекрыть просвет крупных легочных артерий, и тогда возникают две серьезные проблемы: сердце пытается прокачать кровь через закупоренные сосуды и испытывает большую перегрузку, кроме того, кровь не может пройти в легкие для насыщения кислородом. Это состояние называется тромбоэмболией легочных артерий, и о нем мы тоже более подробно поговорим в других разделах книги.

К этой модели кровообращения природа придумала дополнения и расширения, обеспечивающие максимально эффективное обеспечение жизнедеятельности наших органов. В процессе эволюции выяснилось, что капилляров и вен недостаточно для хорошей очистки тканей. Не все продукты жизнедеятельности могут нормально выводиться системой кровеносных сосудов. И природа нашла элегантное и эффективное решение этой проблемы – создала особую систему выведения, специально «заточенную» на решение особых задач: выведение веществ, неподъемных для венозной системы, и блок транспорта веществ, опасных для организма. Речь, как вы догадались, о лимфатической системе. Для обсуждения заболеваний, связанных с нарушением оттока лимфы (для их обозначения используются термины «лимфатический отек», «лимфедема», или несколько устаревший термин – «лимфостаз»), нам важно понимать две вещи. Первая: кровеносной системы недостаточно для отведения всей жидкости от конечностей, и нарушение оттока лимфы неминуемо сопровождается отеком. Вторая: все лимфатические сосуды на своем пути проходят через лимфатические узлы, поэтому любое значительное повреждение лимфоузлов ведет к нарушению оттока лимфы.

И еще несколько слов об анатомии сосудов, про вены нижних конечностей. Глобально можно их разделить на три категории: глубокие, поверхностные и кожные. Такое упрощенное деление очень поможет нам в понимании значимости различных заболеваний вен и наших возможностей в лечении этих заболеваний. Если коротко, в нормальном состоянии основной отток крови от ног осуществляется по глубоким венам. Задача поверхностных и кожных вен – собрать всю кровь из поверхностных тканей и доставить в глубокие вены, по которым она вернется к сердцу. Поверхностные и глубокие вены связаны между собой большим количеством перемычек, так называемыми перфорантными венами, роль которых нередко или недооценивается, или переоценивается. Мы обязательно коснемся некоторых стереотипов, связанных с перфорантными венами, в разделах про заболевания глубоких и поверхностных вен. А пока просто примем факт их существования.

Даже приблизительное знание скучной анатомии сосудов позволяет нам сразу разграничить ряд возможных проблем с венами и оценить некоторые особенности их заболеваний (рис. 2).

Рис. 2. Схема вен нижней конечности

Рассмотрим глубокие вены. В целом сеть глубоких вен напоминает перевернутое дерево: мелкие веточки сливаются во все более крупные ветви и стволы. На уровне голени это несколько довольно крупных сосудов, на уровне бедра крупных стволов всего два, а на уровне паховой складки – уже один. И это основной путь оттока крови. Очевидно, что закупорка одной из нескольких равноценных вен на голени не нарушит сильно отток от конечности в целом. А закупорка основного ствола на уровне паховой складки, напротив, почти всегда будет сопровождаться сильным нарушением венозного возврата. То есть тромбоз низкий, ниже колена (медицинский термин – «дистальный»), обычно приводит к меньшим последствиям для конечности, а высокий («проксимальный») чаще заканчивается развитием хронического отека, хронической венозной недостаточности и трофических расстройств. Тромб из дистальных вен, относительно небольшого размера, при тромбоэмболии не перекроет большую легочную артерию и с меньшей вероятностью приведет к трагическим последствиям. Напротив, проксимальный тромбоз намного опаснее и в плане риска развития тромбоэмболии, и в плане ее тяжести. Еще одна важная особенность глубоких вен – они не подвержены варикозу. Непорядок с глубокими венами связан или с врожденной аномалией строения, или с перенесенной травмой (ранение, повреждение при переломах и т. п.), или с перенесенным тромбозом.

Как было сказано ранее, варикозное расширение вен, «варикоз» – это болезнь поверхностных вен. В анатомии поверхностных вен нам особенно интересны две вены, идущие вдоль оси конечности, – большая и малая подкожные вены. Латинское название v. saphena magna и v. saphena parva, поэтому для простоты их иногда называют «сафенные вены». Эти вены не имеют какого-то особенного значения для венозного оттока от конечности. Это одни из сотен и тысяч поверхностных вен, общая задача которых – доставить кровь в глубокие вены. Но при самой распространенной хронической болезни вен – варикозном расширении – большая и малая подкожные вены приобретают особое значение. Дело в том, что в подавляющем большинстве случаев варикозного расширения вен именно через сафенные вены происходит патологический выброс крови в обратную сторону – из глубоких вен в поверхностные, и в таких случаях именно на них направлено наше внимание при планировании лечения.

Варикозному расширению подвержены только поверхностные вены, глубокие вены варикозом не страдают.

Анатомия кожных вен сама по себе большого клинического значения не имеет. Важнее тот факт, что вены кожи при расширении дают только косметический дефект. Их расширение не является стадией варикоза, хотя может сопутствовать настоящей варикозной болезни. То есть, если мы при осмотре и обследовании убедились в том, что изменены только кожные вены, – можно вздохнуть с облегчением и успокоить пациента.

Как заподозрить заболевание вен или лимфатической системы

На первый взгляд это несложный вопрос. Несколько упрощая, можно сказать, что не бывает заболеваний вен и лимфатической системы без внешних проявлений (признаков). Видим «сеточки» – это расширение кожных вен, скорее всего, проблема косметическая. Видим извитые расширенные вены, «узлы» – это варикоз, который в перспективе может привести к довольно серьезным осложнениям. Видим «подушкообразный» отек тыльной поверхности и пальцев стопы – весьма возможно, что это лимфедема, которая без лечения обычно неуклонно прогрессирует и может привести к тяжелым последствиям. Наблюдаем изменение эластичности кожи в нижних отделах голеней и потемнение кожи в этих же зонах – имеет смысл подумать о возможной проблеме с глубокими венами и нарушении венозного оттока. Все это повод обратиться к специалисту и прояснить положение дел.

Другое дело – попытка оценить состояние сосудов по ощущениям (симптомам). Это сложная задача. Дело в том, что симптомы заболеваний вен и лимфатической системы неспецифичны. То есть боль от вен может быть неотличима от боли при заболеваниях или перегрузке опорно-двигательного аппарата или нервной системы. Более того, нередко ощущение «пульсирующих вен» (хотя вены не пульсируют), ощущение «протекания крови» по сосудам создают у нас правдоподобную картину проблем с венами, хотя к сосудам такие симптомы не относятся.

Так как специфичность у «венозных» симптомов низкая, врач при проведении дифференциальной диагностики обычно пытается опереться на дополнительные признаки и обстоятельства появления и развития симптомов. А для этого надо с пациентом поговорить и задать ему некоторые вопросы. То есть фраза «нога болит» не даст нам никакой информации о природе болей, и уточнить эту природу обычно невозможно никакими современными методами диагностики – ни при ультразвуковом исследовании, ни при компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Так что не следует переоценивать возможности инструментальной диагностики и недооценивать важность рассказа о своих симптомах. Точнее, важен не сам рассказ, а некий анализ закономерностей появления конкретных симптомов. Чем подробнее рассказ, тем легче врачу выявить какие-то закономерности. Но еще лучше, если их постарается заметить сам пациент. Например, для заболеваний вен нехарактерны боли и дискомфорт в положении лежа, и венозная боль редко беспокоит с утра, с первых шагов. Для вен нехарактерны определенные локализации болевых ощущений, например наружная поверхность нижних конечностей, подъягодичная область. Особенно сомнительно в плане венозной природы сочетание таких локализаций и «неврологической» симптоматики: нарушений чувствительности кожи, ощущение покалывания и «мурашек», распространение болей в строго определенные сегменты (по ходу нервных волокон).

Если суммировать, то когда не стоит сильно волноваться?

• если ноги беспокоят какими-то неприятными ощущениями, но внешне сосуды не изменены и нет отека, вряд ли имеющееся беспокойство связано с патологией вен;

• если основная проблема – появление на коже сосудов, имеющих цвет (синие «сеточки» и «звездочки»). Скорее всего, это проблема чисто косметического характера.

Когда нужно срочно обращаться за помощью?

• внезапное, быстрое появление одностороннего отека подозрительно похоже на острый тромбоз глубоких вен, и именно это состояние всегда нужно исключать в первую очередь при одностороннем отеке. В такой ситуации необходим вызов скорой помощи даже при нормальном самочувствии, в крайнем случае – самостоятельное обращение к врачу в срочном порядке.

Когда стоит обратиться к врачу в плановом порядке, не срочно?

• появление выпуклых, извитых вен; появление образований, похожих на варикозные узлы (появление любых выпуклостей, «шариков» и т. п.);

• любой односторонний отек, при его не остром появлении. Отек всей конечности или голени может быть проявлением нарушения венозного оттока, а отек тыла стопы и пальцев – манифестацией лимфедемы (лимфатического отека).

Двусторонние, симметричные отеки крайне редко имеют причину в ногах, обычно это отеки «центрального» происхождения (например, из-за сердечной недостаточности, низкого содержания белков в крови и т. п.). И, хотя из каждого правила есть исключения, при двусторонних отеках начинать поиск их причин следует с визита к врачу общей практики / терапевту.

Итак, признаками заболеваний вен и лимфатической системы, вопреки очень распространенному мнению, являются не симптомы, не ощущения в ногах, а внешние проявления. По большей части это односторонний отек, изменение эластичности и окраски кожного покрова и появление видимых измененных вен. Подробнее я расскажу о признаках заболеваний вен и лимфатической системы и открою пару секретов по их диагностике в соответствующих разделах.

Нужен ли врач, чтобы поставить диагноз

С одной стороны, врач не нужен. Мы позже поговорим о кардинальных различиях таких венозных проблем, как варикозное расширение вен и «сеточки» и «звездочки» (в медицинской терминологии – ретикулярные вены и телангиэктазы). Так вот, достаточно один раз увидеть, как выглядит настоящий варикоз (рис. 3) и как выглядят «сеточки» и «звездочки» (рис. 4), чтобы с точностью 99,9 % выявлять и различать эти состояния. Так, флеболог, отдыхая в отпуске на пляже, волей-неволей подмечает: вот у человека варикозные вены, а вот у этого просто «сеточки». Без всякого УЗИ. Теперь сможете и вы.

С другой стороны, не всегда всё столь просто и очевидно. «Сеточки» могут быть у совершенно здорового человека, а могут сопровождать истинный варикоз и «маскировать» его. Варикоз может быть первичным, как самостоятельное заболевание, а может быть вторичным (например, после перенесенного тромбоза глубоких вен). Тактика лечения этих видов варикоза иногда различается кардинально. Вторичные варикозные вены, хоть это и действительно больные сосуды, выполняют при тромбозах глубоких вен важнейшую функцию обхода места препятствия и в буквальном смысле спасают конечность. Поэтому, если проходимость глубоких вен после тромбоза восстановилась не полностью, устранение вторичных варикозных вен может нанести вред.

Рис. 3. Варикоз

Итак, часто для постановки диагноза не требуются врач и ультразвуковое или любое другое исследование – вполне достаточно осмотра. То есть в большинстве случаев можно самостоятельно заподозрить или даже диагностировать заболевание вен.

Однако без врача обычно не обойтись в решении вопроса – а что с этим знанием делать? Требуется ли лечение и каково соотношение пользы и рисков лечения? Представьте небольшой варикоз у двух совершенно разных по состоянию организма и предстоящим нагрузкам людей: у молодой дамы, планирующей беременность, у которой этот варикоз появился полгода назад, и у мужчины старческого возраста, лет восьмидесяти, который с этими венами прожил уже больше пяти десятков лет жизни. Одинаков ли этот «одинаковый» варикоз для столь разных людей? Конечно, нет. У молодой женщины варикоз только начал свое формирование, и при повышении нагрузок на вены во время беременности весьма вероятно существенное прогрессирование болезни. Кроме того, развитие трофических расстройств в будущей жизни этой женщины тоже вполне возможно – у нее вся жизнь впереди, а за многие годы варикоз может перейти в весьма тяжелую и неприятную форму. А вот бурного прогрессирования варикоза у пожилого человека мы не ожидаем, риск развития трофических расстройств в ожидаемый срок дожития у него почти нулевой, риск тромботических осложнений – очень низкий. При этом риски самого лечения варикоза тоже будут различны для людей разного возраста и состояния здоровья. И мы, скорее всего, по-разному ответим на вопрос, а стоит ли исправлять проблемы с венами, в этих двух случаях.

Рис. 4. «Звездочки» и «сеточки»

Иногда для такого рода оценки не требуются специальные знания, достаточно здравого смысла. Однако без специальных знаний можно упустить какие-то весьма важные аргументы в оценке целесообразности лечения или нелечения заболеваний вен. Поэтому при подозрении на заболевания вен, а также для выбора разумной тактики по отношению к ним лучше обратиться к специалисту.

Нужен ли врач, чтобы лечить

Ряд проблем венозной или лимфатической системы после постановки диагноза требуют довольно рутинной «поддерживающей» консервативной терапии. И большого участия врача в ней не требуется. Но вот «стартовое», первоначальное лечение без специалистов практически невозможно. В первую очередь это относится к варикозному расширению вен, при котором требуется какое-то инвазивное вмешательство для устранения «источника» варикоза и основных варикозных коллекторов (склерооблитерация, «классическая» операция, температурная облитерация и т. п.). Начальное лечение при лимфедеме почти всегда консервативное, однако для устранения лимфатического отека требуются специальные навыки и практика, так что без специалистов тоже не обойтись. Да и для назначения «поддерживающего» лечения и контроля за его эффективностью нужен врач. Нужно хорошо понимать, какое лекарство что именно может сделать полезного, какую конкретно лечебную задачу оно решает и с какой эффективностью.

Достаточно один раз увидеть, как выглядит варикоз, чтобы диагностировать его самостоятельно.

Отсутствие формулировки цели – пожалуй, одна из ключевых проблем в лечении. Если мы ясно сформулировали цель – что именно мы хотим изменить, то можно заняться выбором средства, доказавшего свою эффективность в достижении этой цели. Например, если цель – избавиться от «венозных» симптомов, то можно попробовать применить «венозные» средства с хорошими шансами на успех (я расскажу о них в разделе консервативного лечения варикоза). А если цель – профилактика появления варикоза, – то мы знаем, что прием флеботропных средств бесполезен. На практике же зачастую у наших пациентов есть некая туманная идея оздоровить и укрепить сосуды, которая закономерно их приводит к аптечному прилавку за покупкой неких сосудистых средств. Ну а выбор средства чаще всего определяется советом знакомых, советом работника аптеки или влиянием рекламы. Результат – впустую выброшенные деньги, иногда побочные эффекты от лишних лекарств и упущенное время, за которое болезнь продолжает развиваться.

Не лучше сценарий, когда «специалист» привычно выдает дежурный набор назначений, не формулируя цели лечения и не задумываясь о выборе средства. Вены? Венотаблетка внутрь, трикотаж, мазать веномазью два раза в день, до свидания. Тромбофлебит? Меняем порядок, не меняя сути. Веномазь два раза в день, венотаблетка, трикотаж. Приходите через месяц, а лучше не приходите.

Итак, чтобы лечить, нужен не просто врач, а компетентный врач, и о критериях выбора врача или клиники мы обязательно поговорим дальше.

Куда бежать, кто такой флеболог и что он должен сделать на приеме

В нашей стране практически весь спектр болезней вен и лимфатической системы относится к компетенции хирургов. Причем на сегодняшний день специализироваться на лечении этих болезней может как «общий» хирург, так и «сердечно-сосудистый» хирург. Формально специальности «флеболог» или «лимфолог» не существует. Однако мы часто пользуемся этими терминами, чтобы ясно указать, что данный врач специализируется именно на заболеваниях вен или лимфатической системы. Соответственно, обращаться по поводу заболеваний венозной и лимфатической системы можно и к общему хирургу, и к сердечно-сосудистому хирургу, а в идеале обращаться нужно к тому специалисту, который себя позиционирует как флеболог и/или лимфолог.

Если бы специальность «флеболог» существовала формально, то был бы определен какой-то перечень навыков и умений, обязательных для флеболога. В отсутствие формальных требований мы ориентируемся на некое «среднее» мнение профессионального сообщества. На сегодняшний день в отечественной флебологии принято, что флеболог сам проводит ультразвуковое исследование и владеет всеми малоинвазивными технологиями, особенно методами термооблитерации вен (лазерная или радиочастотная). Самостоятельное выполнение УЗИ – необязательный, но важный профессиональный навык. При планировании лечения именно с помощью ультразвукового исследования определяются «источники» варикоза и особенности расположения варикозных вен. Врач как бы составляет «карту варикоза» и определяет, что и каким методом лучше скорректировать. Конечно, лучше карту составлять по тому, что видел сам, а не по чьему-то описанию. Исключение – если врач по УЗИ тоже специализируется по венам и постоянно работает бок о бок с флебологом. Если же для врача УЗИ ультразвуковое исследование вен – скромная часть общей диагностической работы, ошибки неминуемы.

Ультразвуковое исследование вен, как уже говорилось выше, не всегда требуется для постановки диагноза при заболеваниях вен и лимфатической системы. Однако для дифференциальной диагностики и планирования лечения оно необходимо почти всегда. В «Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен» предлагается отображать результат ультразвукового исследования в виде графической схемы. Это очень наглядно и удобно – сразу виден источник патологического выброса крови (рефлюкса), путь его распространения и дренирования. Наличие в заключении флеболога графической схемы косвенно говорит о компетентном, грамотном подходе к диагностике и планированию лечения.

Итак, результатом вашего визита к флебологу должно быть выданное заключение со сформулированным диагнозом, предлагаемым лечением и схемой или протоколом ультразвукового исследования.

Есть еще несколько «флагов», на которые можно ориентироваться.

Профессионал должен выяснить, что именно вас беспокоит или чего вы опасаетесь, а также чего вы хотите добиться в результате лечения. Позиция и предпочтения пациента должны самым существенным образом влиять и на стратегию (например, надо ли вообще что-то делать с выявленными проблемами), и на тактику (чем и как лечить). Например, есть ряд ситуаций, когда можно поставленную задачу решить очень мягко и недорого, но не очень надежно в долгосрочной перспективе, а можно использовать для решения этих задач более надежные, но при этом и более «жесткие» и дорогие методы. И немало пациентов скажут в таких ситуациях доктору: «Нет, мне не надо вот это дорогое и технологичное, я понимаю перспективы, давайте сделаем так, как вы рассказали в первом варианте, ну а если через пять лет там что-то расклеится – приду лучше повторно и опять проведу коррекцию».

Очень простой флаг: ультразвуковое исследование должно быть проведено стоя. Или, если пациенту тяжело стоять, – сидя. Главное – в вертикальном положении. Оно может быть дополнено осмотром определенных вен в горизонтальном положении, но базис все же – стоя. Лежа в большинстве случаев мы смотрим тазовые вены и вены в брюшной полости. Однако обычно нужно посмотреть и вены нижних конечностей, оценить наличие в них патологических «сбросов» крови, а это нужно делать в вертикальном положении. Вообще-то это правило проговаривается и в «Российских рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний вен», и в международном консенсусном документе по ультразвуковому исследованию вен нижних конечностей от 2005 года, и в большинстве других отечественных и зарубежных руководств по венозной проблематике, однако оно повсеместно нарушается. А обусловлено это правило результатами специально проведенных исследований, которые показали появление значительного количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов при проведении ультразвука вен конечностей в положении лежа.

И еще один из флагов, которые заставляют меня насторожиться, – это «дежурные», стандартные назначения. Во флебологии это обычно:

– «венотоник» внутрь;

– мазь наружно;

– трикотаж.

По большому счету, такой «комплект» полезен только для пациентов с хронической венозной недостаточностью, а их меньшинство. На практике же этот набор выдается подавляющему большинству тех, кто обратился к врачу по поводу предполагаемого заболевания вен.

Доказательная медицина и флебология

Оптимальное лечение, по современным представлениям, опирается на научные доказательства, опыт врача и предпочтения пациента.