Читать онлайн Открытие. Новейшие достижения в иммунотерапии для борьбы с новообразованиями и другими серьезными заболеваниями бесплатно
The Breakthrough: Immunotherapy and the Race to Cure Cancer by Charles Graeber
Copyright © Charles Graeber, 2018
«This edition pulished by arrangement with Writers House LLC and Synopsis Literary Agency.»
В оформлении переплета использована иллюстрация:
LuckyStep / Shutterstock.com Используется по лицензии от Shutterstock.com
Во внутреннем оформлении использованы иллюстрации: one line man, Gondex, DODOMO, Singleline, RR Works / Shutterstock.com Используется по лицензии от Shutterstock.com
© Захаров А., перевод на русский язык, 2020
© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2020
Предисловие
Мне казалось тогда и кажется сейчас, что некоторые подобные встроенные иммунологические механизмы должны существовать для естественной защиты от рака и у людей.
– Льюис Томас, 1982
Рак – живой. Это нормальная клетка, которая мутировала и изменилась, и она продолжает меняться внутри тела.
К сожалению, лекарства от рака не мутируют и не меняются.
Лекарство может какое-то время отравлять или морить голодом опухоль, но выжившие раковые клетки все равно будут и дальше мутировать. Достаточно всего одной. Лекарство танцует с раком, но рак рано или поздно отказывается танцевать дальше.
Соответственно, подобные лекарства вряд ли когда-нибудь по-настоящему излечат рак.
Но у нас в телах живут убийцы, разведчики и солдаты, динамичная сеть клеток, которые более подвижны, чем любой рак. Это наша иммунная система, живая защита, древняя, как сама жизнь.
Эта система мутирует. Адаптируется. Учится, помнит и борется с изобретательной болезнью на каждом шагу.
Это наш лучший инструмент для лечения рака.
И мы наконец-то узнали, как выпустить его на свободу.
Это прорыв.
Введение
Хороший врач лечит болезнь; великий врач лечит пациента, который болеет.
– Сэр Уильям Ослер, 1849–1919
До самого последнего времени у нас было три главных метода лечения рака. Хирургические операции известны уже не менее трех тысяч лет. В 1896 году к ним присоединилась радиационная терапия1. Затем, в 1946 году, после исследований, посвященных химической войне, выяснилось, что производная от горчичного газа убивает раковые клетки. Эти яды легли в основу химиотерапии.
Эта техника «режь, жги, трави», по современным оценкам, способна излечить рак примерно у половины людей, у которых он развивается. И это замечательно – настоящее достижение медицины. Но что делать другой половине онкологических пациентов? В прошлом [2018] году в одних только Соединенных Штатах Америки от рака умерли почти шестьсот тысяч человек.
Сражение никогда не было честным. Мы выставляли простые лекарства против креативных, мутирующих версий наших собственных клеток, пытались убить плохие клетки, при этом пощадив хорошие, и от этого ужасно себя чувствовали. И занимались мы этим довольно долго.
Но теперь мы применяем новый, совершенно иной подход – тот, который воздействует не непосредственно на рак, а на иммунную систему.
* * *
Наша иммунная система за 500 миллионов лет развилась в персонализированную, эффективную естественную систему защиты от болезней. Это сложная биологическая система с простой, на первый взгляд, задачей: найти и уничтожить все, чего не должно быть в нашем теле. Клетки иммунной системы постоянно патрулируют организм, сотни миллионов их циркулируют по телу, проникая в органы, выискивая и уничтожая незваных гостей, которые вызывают у нас болезни, и клетки самого организма, которые инфицированы, мутировали или дефективны, например раковые.
Возникает логичный вопрос: почему иммунная система уже сейчас не сражается с раком?
Ответ: она сражается, точнее, пытается. Но рак пользуется разнообразными уловками, чтобы скрыться от иммунной системы, отключить нашу защиту и избежать драки. У нас нет шансов, если мы не изменим правила.
Раковая иммунотерапия – это подход, который разоблачает уловки, снимает маску с рака и возобновляет сражение. Она фундаментально отличается от других наших подходов к раку, потому что вообще никак не воздействует на рак напрямую. Вместо этого она выпускает на свободу клетки-убийцы нашей естественной иммунной системы и помогает им выполнять работу, для которой они предназначены.
* * *
Рак – это мы. Ошибка рано или поздно срабатывает. Клетки в организме регулярно выходят из-под контроля, их хромосомы повреждаются частичками солнечного света или токсинами, мутируют из-за вирусов или генетики, возраста или просто по чистой случайности. Большинство этих мутаций смертельно для клеток, но немногим все же удается выживать и делиться.
В 99,9999 процента случаев иммунная система успешно распознает эти мутировавшие клетки и убивает их. Проблема как раз в тех самых клетках из 0,0001 процента, которые иммунная система не распознает как врагов и не убивает. И в конце концов эти 0,0001 процента убивают нас2.
* * *
Рак не такой, как все. Он не заявляет о себе как грипп или любая другая болезнь или даже заноза. Он вообще не поднимает никакой тревоги в «доме»-организме, не вызывает иммунной реакции и не дает симптомов иммунного сражения: ни температуры, ни воспаления, ни увеличенных лимфоузлов, даже насморка. Вместо этого опухоль обнаруживают неожиданно, словно незваного гостя, который рос и распространялся, иногда годами. И зачастую что-то делать уже слишком поздно.
Для многих исследователей рака это кажущееся отсутствие иммунной реакции на рак означало, что попытки помочь иммунной системе бороться с раком бесполезны – помогать просто нечему. Они считали, что раковые клетки слишком мало отличаются от наших собственных, чтобы считаться «чужими». Сама идея иммунотерапии рака, казалось, содержала в себе фундаментальный изъян.
Но в течение всей истории врачи отмечали редкие случаи, когда у пациентов рак проходил словно сам собой. В донаучную эпоху эти «спонтанные ремиссии» считались волшебством или чудом; на самом же деле это работа пробудившейся иммунной системы. Более ста лет ученые безуспешно пытались повторить эти чудеса с помощью медицины – разработать прививку или вызвать иммунную реакцию на рак, такую же, как на другие когда-то смертельно опасные заболевания вроде полиомиелита, оспы или гриппа. Появлялись проблески надежды, но не надежные методы лечения. К 2000 году онкологам-иммунологам удалось вылечить рак у сотен мышей, но им не удавалось повторить эти же результаты на людях. Большинство ученых считали, что этого не произойдет никогда.
Все изменилось – радикально и совсем недавно. Даже для самих врачей эта перемена оставалась невидимой, пока не появилась прямо на пороге. Один из лучших современных авторов, пишущих на тему рака, доктор Сиддхартха Мукерджи, даже не упоминает иммунотерапию рака в своей замечательной в целом книге «Царь всех болезней. Биография рака», получившей Пулитцеровскую премию. Эта книга была издана в 2010 году, всего за пять месяцев до того, как FDA одобрило первое иммунотерапевтическое противораковое средство нового поколения.
Этот первый класс противораковых иммунотерапевтических средств назвали «ингибиторами контрольных точек». Они возникли после революционного открытия конкретных уловок, или «контрольных точек», которыми рак пользуется, словно секретным рукопожатием, говоря иммунной системе: я свой, не трогай меня. Новые лекарства ингибировали эти контрольные точки и блокировали «рукопожатия» рака. А их изобретатели выиграли Нобелевскую премию по медицине.
В декабре 2015 года второй из этих ингибиторов контрольных точек3 был использован, чтобы запустить иммунную реакцию у бывшего президента США Джимми Картера. Агрессивный рак распространился по его организму, и считалось, что он не выживет, но его иммунные клетки изгнали рак из печени и мозга. Новости о чудесном выздоровлении 91-летнего президента4 удивили всех, в том числе и самого Картера. Для многих «это лекарство Джимми Картера» стало первой и единственной вещью, которую они услышали об иммунотерапии рака.
Но прорыв – это не один конкретный метод лечения или лекарство; это серия научных открытий, которые расширили наше понимание самих себя и этой болезни и изменили само определение возможного. Он изменил варианты и исходы для онкобольных и открыл дверь в богатую, неизведанную область медицинского и научного исследования.
Эти открытия стали обоснованием для подхода к борьбе с раком, концептуально отличающегося от традиционных вариантов «режь, жги или трави», подхода, который лечит пациента, а не болезнь. Впервые с начала нашей старой как мир войны с раком мы поняли, с чем сражаемся, как именно рак жульничает и как мы наконец-то сможем победить. Кое-кто говорит, что для нашего поколения это событие такой же важности, как полет на Луну. Даже онкологи, весьма осторожные товарищи, стали употреблять слово на букву «и»: излечение.
Шумиха может быть опасной, а ложные надежды – жестокими. Люди естественным образом склонны возлагать на любую новую науку слишком большие надежды, особенно на ту, которая обещает победить болезнь, тем или иным образом затронувшую каждого. Тем не менее мы здесь говорим не о распиаренных теориях или чудесных средствах, о которых неизвестно ничего, кроме свидетельств пациентов, а о реально работающих лекарствах, действенность которых подкреплена солидными данными. Иммунотерапия из мечты превратилась в науку.
Сейчас иммунотерапевтических средств есть лишь горстка. Менее половины всех онкологических пациентов реагируют на эти средства. У многих из тех, кому лекарства помогают, реакция значительная: ремиссии дарят им не просто лишние недели или месяцы, а целые жизни. Подобные преображающие, надежные реакции – это уникальная черта онкологического иммунотерапевтического подхода, и отчасти именно они делают его таким привлекательным для пациентов, но важно отметить, что это вовсе не гарантия какого-либо конкретного исхода для конкретного пациента. Нам все еще предстоит много работы, чтобы расширить круг тех, кому лекарство помогает, и по-настоящему найти способ вылечить рак. Но дверь уже открыта, а мы только начали.
Несколько иммунотерапевтов, у которых я брал интервью, сравнивают открытие первых иммунотерапевтических противораковых препаратов с открытием пенициллина5. Как лекарство пенициллин тут же снизил заболеваемость инфекциями, излечил несколько бактериальных болезней и спас миллионы жизней. Но как научный прорыв он дал новое определение возможному и открыл плодотворные новые территории для поколений ученых-фармацевтов. Почти через сто лет после открытия этого простого лекарства антибиотики превратились в целый класс лекарственных средств, оказавший настолько огромное влияние на весь мир, что мы, по сути, принимаем их как должное. Невидимые ужасы, терзавшие и отравлявшие человечество тысячелетиями, теперь можно вылечить, просто купив таблетку в ближайшей аптеке.
Открытие того, как рак обманывает иммунную систему и прячется от нее, стало «пенициллиновым моментом» для иммунотерапии. Одобрение первого ингибитора контрольных точек, который регулярно и значительно изменяет исход заболеваний у онкобольных, изменило направление научных исканий. Сейчас началась настоящая «золотая лихорадка» исследований, инвестиций и разработки лекарств. Прошло всего семь лет после одобрения первого, единственного тогда ингибитора контрольных точек; по последним данным, 940 «новых» противораковых иммунотерапевтических средств тестируется в рамках 3042 клинических испытаний с участием более чем полумиллиона пациентов, а еще 1064 новых средства проходят доклиническую фазу в лабораториях. Но даже эти цифры меркнут по сравнению с количеством испытаний, где проверяется синергетическая эффективность иммунотерапевтических сочетаний. Исследования продвигаются так быстро, что у нескольких производителей лекарств в очереди на клинические испытания стоят сразу несколько поколений средств, словно самолеты, ожидающие разрешения на вылет из «Ла-Гуардии», требуя от FDA внести их в новые категории «быстрого одобрения» и «прорыва», чтобы они как можно скорее добрались до онкобольных, у которых нет времени ждать. Большие достижения в онкологии обычно случаются с интервалом около пятидесяти лет; иммунотерапия рака уже буквально за одну ночь проскочила целое поколение. Описывая то, что ждет нас дальше, многие ученые улыбаются и используют слова типа «цунами» или «прилив». Такая скорость прогресса – большая редкость в истории современной медицины и беспрецедентна в истории борьбы с раком. У нас появилась возможность фундаментально изменить наши отношения с болезнью, которая слишком долго играла в жизнях определяющую роль.
Это история гениев, скептиков и истинно верующих, и особенно пациентов, которые провели всю жизнь, и многих других, которые расстались с жизнью, помогая улучшить и проверить эту новую, полную надежды науку. Это путешествие расскажет вам, где мы сейчас, как сюда попали и что нас ждет дальше впереди, словами тех, кто пережил его сам, и тех людей, благодаря которым оно вообще стало возможным.
Глава первая
Пациент 101006 JDS
Научные теории… начинаются как воображаемые конструкции. Они начинаются, если угодно, как рассказы, и предназначение критики и исправлений в научном мышлении состоит именно в том, чтобы узнать, о реальной ли жизни повествуют эти истории.
– Питер Медавар, Pluto’s Republic
История Джеффа Шварца начинается в 2011 году, когда ученые узнали некоторые «секретные рукопожатия», с помощью которых рак обманывает наших защитников – иммунные клетки. Новые лекарства блокировали эти «рукопожатия» и запускали защитные механизмы в крови. Эти лекарства были доступны на клинических испытаниях, но знали о них не все.
Многие онкологи не знали о новых разработках, которые могли спасти жизни их пациентам. Другие отказывались верить, что подобный прорыв вообще возможен. Этот отказ лишил их пациентов возможности попробовать его. Иногда такое происходит и сейчас. Именно поэтому Джефф Шварц решил рассказать свою историю.
* * *
Джефф Шварц знает, что ему очень повезло. Его отец умер от рака легких в девяностых после все более уродливых попыток побороть болезнь – с помощью обычного протокола «режь, трави, жги», операции, химиотерапии и радиотерапии. Незадолго до весны 20П года у Джеффа тоже диагностировали рак почки четвертой стадии.
Так что Джефф считает себя очень удачливым, или благословленным, или… на самом деле здесь важны не громкие эпитеты, понимаете? Дело не в том, что у него было какое-то влияние, или особые знания, или еще что-то такое. Джефф отличался от сотен тысяч людей, умиравших в то же время от той же болезни, только тем, что жил в Калифорнии и в нужное время зашел в нужную дверь. Это изменило все, что Джефф думает о жизни. Теперь он надеется, что его историю прочитают другие, чтобы им не пришлось быть удачливыми.
Быть удачливым, когда диагностирован рак, – это значит в нужное время постучать в нужную дверь.
Я встретился с Джеффом в его номере на сорок третьем этаже гостиницы в центре Манхэттена. Джефф похож на слегка более байкерскую версию Билли Джоэла после алкоголизма и после Кристи Бринкли. Он был одет в джинсы и синюю рубашку Izod, под которой скрывались жесткие края титановой клетки, которая не давала его позвоночнику обвалиться. Хирурги имплантировали ее, сделав из него подобие Росомахи, после того как опухоли съели его позвоночник. Он рассказал мне о клетке. Показал шрамы. То были факты – неотъемлемая часть истории, которую он рассказывал.
Джефф Шварц вырос в Рокуэе, районе Куинс, окончил государственную школу и водил такси, пока учился на факультете бухгалтерии и экономики. Первую работу он нашел в ипотечном отделе Lehman Brothers, вторую – в японском банке, которым управляли выпускники Гарвардского университета. Не подошло ему ни то, ни другое. Джефф любил музыку. Он «довольно хорошо» играл на гитаре; то была его секретная личность, то другое, о чем рассказывают собеседникам на вечеринках, когда вас спрашивают, чем вы занимаетесь: «Я бухгалтер, но на самом деле я». А потом для верности Джефф еще может рассказать о любом из сотни с лишним концертов Grateful Dead, на котором он побывал, или как ему подарили на бар-мицву билеты на Allman Brothers, или показать вам первые два такта A Love Supreme Джона Колтрейна, вытатуированные на его левой лодыжке подобно музыкальной мандале. Вечерами, после закрытия торгового зала, он шел в Ист-Виллидж, чтобы стоять за пультом в CBGB или «Мадд-Клубе» на концертах Talking Heads, Blondie или Richard Hell and the Voidoids – особенно он гордится тем, что помог с записью Blank Generation. Как он говорит, может быть, он и не был крутым, но он был на сцене.
Жизнь пациентов находится в руках их врачей. И если доктор не готов поверить в передовой прорыв в лечении заболевания, у его подопечного просто не остается шансов на спасение.
Его страсть превратилась в карьеру благодаря бейсболу. Он оказал услугу одному товарищу, и тот поблагодарил его, подарив два дорогих билета. Джефф всю жизнь был убежденным поклонником «Янкиз», а ему достались билеты на «Метс» – отличные места, но совсем не та команда. Так что Джефф отдал билеты другу, который пригласил своего друга, и, короче говоря, тот друг предложил Джеффу стать младшим партнером в своей компании, финансовой фирме, работавшей с клиентами в музыкальном бизнесе. Джеффа пригласили как молодого парня, разбирающегося в молодых талантах. Его первым клиентом стала талантливая девушка по имени Джоан Джетт. Несколько лет все шло замечательно, то были волнующие времена, и в конце концов он открыл свое дело и переехал в Малибу1. Его жена была одним из директоров рекорд-лейбла, у них родился сын, они купили Lexus. У Джеффа было отличное чутье на таланты, и он получал комиссию 5 процентов с доходов своих клиентов2, так что, когда один из его подопечных добивался успеха – как Ke$ha, The Lumineers или Imagine Dragons, – Джефф очень неплохо зарабатывал. Но самой главной привилегией, конечно, был доступ. Бесплатные походы на концерты – самый крутой способ уравновесить сведение дебета с кредитом и сложные расчеты.
Он восхищался музыкантами, ему нравилась музыка. Но главная его ценность была практической. Музыка – это профессия, хотя многие музыканты не понимают этого, пока не становится уже слишком поздно.
– Большинство групп – это однодневки, ребята, которые курят травку в общежитии. «Они придумывают одну хорошую песенку, и на этом все», – говорит Джефф. – Я говорю своим группам: «Если вы не хотите относиться к делу серьезно, вы потеряете все. Да, будьте рок-звездами, но музыка поможет вам заработать на собственный дом. Накопить достаточно денег для пенсии. Скорее всего, именно благодаря музыке вы познакомитесь с будущей женой или мужем. Это не просто образ жизни, это и есть жизнь».
Какую песню он жалеет, что не сочинил сам? Если это не Yesterday, то, пожалуй, Tie a Yellow Ribbon 'round the Ole Oak Tree. Они обе запоминающиеся, и они обе принесли миллиардные доходы чисто от кавер-версий, которые играют на фоне в магазинах3.
Не обращать внимания на состояние своего здоровья ради карьеры – не самый удачный способ заработать денег.
Джефф помогал с контрактами, консультировал по поводу лицензионных платежей: авторских отчислений, тех копеек, что перечисляют за каждое прослушивание на стриминг-сервисах вроде iTunes, Pandora и Spotify; мир музыки в начале 2000-х изменился очень быстро, и нужно было наблюдать за всеми возможными источниками доходов. Чем дальше в цифровой мир уходила музыка, тем дешевле становилась и тем больше служила всего лишь рекламой для международных гастролей. Отправлять группу на первые гастроли – это все равно что давать имя новому торговому кораблю, который строили несколько лет. Группа может добиться успеха или провалиться, и Джефф хотел увидеть все своими глазами.
И вот в феврале 2011 года он приехал в Портленд, штат Орегон, и смотрел, как техники собирают сцену для первого концерта нового турне Ke$ha. Он раздумывал, не слишком ли себя загоняет. Турне Get $leazy 2011 года – «доллар как S» стал для Ke$ha своеобразной торговой маркой – должно было пройти по Северной и Южной Америке, Европе, Австралии и Японии. Джефф работал с Ke$ha еще с тех времен, когда она была совсем юной и играла по клубам. Она прославилась, когда Рианна взяла ее с собой на разогрев в мировое турне, а сейчас, в двадцать три года, она была готова к первому самостоятельному плаванию, к тому, чтобы заработать на духе времени, а Джефф стоял на палубе и управлял ее финансами.
Джеффу не обязательно было приезжать, но его присутствие было личным напоминанием о его таланте. Он присматривал за своей инвестицией, а инвестиция была сделана в них самих. И они должны делать то же самое. Он никак не мог пропустить первый концерт, как бы себя ни чувствовал. И это плохо, потому что чувствовал он себя отвратительно.
Ему тогда постоянно было слегка нехорошо, он чувствовал небольшую слабость, по утрам у него все затекало сильнее обычного, а потом еще и болело целый день. Это все потому, что ему уже за пятьдесят, решил он. Его волосы поседели и истончились на концах, но он адаптировался – стал носить короткую стрижку и белую бородку. Недосып и дискомфорт – это неотъемлемая часть рок-н-ролльной жизни, такая же, как неизбежный лишний вес из-за позднего ужина, состоящего из фастфуда, и отсутствия серьезных физических нагрузок. По крайней мере, была и хорошая новость: боль и тошнота сопровождались потерей веса. Ему было больно, но выглядел он хорошо. Когда его вес достиг 8о килограммов, он радовался, видя в гостиничных зеркалах такой же силуэт, как в молодости. Но вес продолжал снижаться, и Джефф почувствовал что-то другое – страх, причину которого не мог распознать.
Тогда Джефф еще не знал о своем заболевании. Но каждое утро тело у него затекало сильнее обычного, а потом болело весь день.
Ke$ha, одетая в разукрашенный стразами купальник и темные очки, стреляющие лазерами, вышла на сцену. Джефф похолодел. У него болело что-то в боку, или в животе, или в спине – в общем, где-то там, посередине. Не лучше он себя чувствовал, и когда Ke$ha вышла в звездно-полосатом костюме и колготках в сеточку, чтобы спеть свой хит Fuck Him He's a DJ. Джефф присел и стал смотреть на подтанцовку и группу, профессиональных музыкантов, чьи костюмы описывали как «что-то среднее между «Безумным Максом» и доисторическими птицами». Была уже почти полночь, когда Ke$ha наконец станцевала приватный танец для одного из зрителей, привязанного скотчем к стулу. Статист в костюме гигантского полового члена скакал вокруг странной пары, исполняя хореографический номер.
Джефф посмотрел на часы. Выход на бис вышел замечательным. Спасибо, Портленд, и спокойной ночи. Может быть, подумал Джефф, ему просто стоит отлежаться. Но боль, которую он ощутил, вышла на совсем другой уровень и не желала проходить. Автобусы Ke$ha уехали в следующий город, а Джефф остался и без излишнего шума поехал в больницу.
Очень низкий гемоглобин в крови может объясняться разными причинами. И одна из них – рак.
Врач осмотрел его, медсестра взяла кровь. Они просмотрели анализы, пригласили его обратно в кабинет и попросили сесть. Он помнит, что врач сказал ему, что в первую очередь обратил внимание на его показатели гемоглобина, поразительно низкие.
С такими показателями кровь просто не может доставлять кислород к мышцам и мозгу. Скорее всего, именно этим объясняется его утомление. Но чем объясняется низкий гемоглобин? Возможно, у него рак.
Эти подозрения привели Джеффа в клинику «Анджелес» на Уилшир-бульваре в Лос-Анджелесе. Он сделал ПЭТ, прошел прочие полагающиеся в этом случае обследования, и в уик-энд Дня президента Джеффу озвучили вердикт: рак почки, четвертая стадия. О стадиях он не знал ничего кроме того, что пятой стадии не существует.
А еще он не знал – да и был настолько шокирован, что ему так или иначе было бы все равно, – что стал одним из примерно шестидесяти трех тысяч жителей США, у которых в тот год диагностировали рак почки. Лишь у небольшого процента из этих шестидесяти трех тысяч обнаружили такой же редкий и специфический рак, как у Джеффа. Говоря языком специалистов-онкологов, у него был очень «интересный» тип рака, агрессивный вариант под названием «саркоматоидная почечно-клеточная карцинома».
– Врачи говорят: получив диагноз, ни в коем случае не заходите в сеть, – говорит Джефф. Вы не получите никакой пользы, доверившись первой попавшейся ссылке, которая предсказывает вашу судьбу. – Но, конечно же, именно так все и делают.
Он сдерживался лишь до тех пор, пока шел до автомобиля – а затем достал телефон и посмотрел. Поначалу цифры казались в общем-то нормальными. Пятилетняя выживаемость, стандартный параметр, который озвучивают для рака, составляла почти 74 процента. Это очень даже неплохо, подумал Джефф.
Но затем, почитав дальше, он увидел, что это неплохое число зависит от ряда других факторов. Самый важный из них – насколько рано у вас диагностирована болезнь.
Врачи говорят: получив диагноз, ни в коем случае не заходите в сеть читать об этом. Пользы не будет никакой, а вот нервов потратите очень много. Тем не менее все именно так и делают.
Почки, два фильтрующих органа размером примерно с кулак по обе стороны позвоночника, расположены в нижней части спины, там, где вы обычно держите партнера во время медленного танца. Это сложные фильтры, состоящие из миллионов маленьких, похожих на клубочки гломерул, которые определяют, что организму нужно, а от чего нужно избавиться. Но, подобно рабочему, вычищающему асбест из здания, которое запланировано к сносу, гломерулы подвергаются сильному воздействию всех концентрированных токсинов, проходящих через организм. В результате вероятность мутации их ДНК повышается – точно так же, как голая кожа, облучаемая ультрафиолетовыми лучами, более уязвима к мутациям, вызывающим меланому.
Цифры выживаемости, на которые смотрел Джефф, относились к случаю, когда рак обнаруживали на ранней стадии – когда он еще не вышел за пределы почки, а опухоль не превышает по размеру семи сантиметров.
В Соединенных Штатах не любят метрическую систему мер, так что для описания размеров опухолей чаще всего переводят ее в орехи и фрукты, а иногда – в яйца и овощи. пятисантиметровую опухоль первой стадии на сайте Американского онкологического общества описывают как «размером с лайм». Вторая стадия – «лимон» или «маленький апельсин», по-прежнему локализованный внутри почки. Третья стадия означает, что опухоль начала распространяться внутри почки. Растущий, распространяющийся рак – «арахис», «грецкий орех» или «апельсин» – на третьей стадии все еще не выходит за пределы почек, так что с ним достаточно успешно справляются общепринятые методы лечения рака, в частности хирургия и радиотерапия.
Говоря о 4-й стадии рака, мы имеем в виду, что опухоль уже попала в кровеносную систему и может «путешествовать» по организму.
Поскольку у большинства из нас две почки, а для выживания вполне хватает одной здоровой, распространенным подходом является удаление целой почки – так называемая радикальная хирургия. Но у Джеффа диагностировали четвертую стадию. Это означало, что опухоль уже попала в кровеносную систему и отправилась в другое место, а может быть, и распространилась уже везде.
Неважно, куда переместились эти мутировавшие почечные клетки – они могли заполнить легкое, обосноваться там, а потом захватить печень, – их все равно будут называть «раком почки». (Эта система наименований, такой же анахронизм, как и «фруктовое» описание опухолей, изменилась благодаря иммунотерапии рака в 2017 году – она сама по себе стала прорывом.) Так что когда мутировавшие почечные клетки начали колонизировать его позвоночник, у Джеффа все равно был «рак почки» четвертой стадии. И, судя по-маленькому экранчику его телефона-раскладушки, рак почки четвертой стадии – это очень плохо. Пятилетняя выживаемость составляла ужасные 5,2 процента, причем эта цифра не менялась с семидесятых. Последний новый научный прорыв в лечении рака почки состоялся тридцать лет назад. Такую штуку никак не описать в позитивных терминах. После такого можно только закрыть телефон, сесть в машину и постараться успокоиться прежде чем уехать.
Для получения такого диагноза вообще нет «подходящего» времени, и Джефф это знал. Джефф был занят – но, знаете, для такой штуки все слишком заняты, и, оправившись от первоначальной реакции, он тоже это понял. Но, слушайте, он реально занят. Его бизнес процветает, его группы нуждаются в нем, а еще у него двое маленьких детей – одному три года, другому всего год. Он не собирался бросать работу или поднимать шум. Он рассказал обо всем только тем клиентам, которым действительно надо было это знать, тем, кому нужно будет принимать важные профессиональные решения. Он сказал Ke$ha, что болен, но не сказал, насколько. Это было нормально. Прежде всего он хотел двигаться вперед.
Выживаемость при раке почки четвертой стадии составляет 5,2 %. Эта цифра не менялась с 70-х гг. прошлого столетия. И тем не менее это хоть какой-то шанс.
Затем Джеффа направили в более крупный головной госпиталь на консультацию с нефрологом. Может быть, Джефф был просто не в настроении, но врач, решил он, оказался просто «редкой сволочью».
Давайте назовем его доктор К. Он посмотрел на цифры. Рак почки четвертой стадии – это практически смертный приговор, особенно в такой редкой агрессивной формы, но шансы есть всегда. Доктор К. Выписал Джеффу лекарство под названием «Сутент». Как и было обещано на упаковке, от «Сутента» у Джеффа начались характерные симптомы: сильнейшая тошнота, отсутствие аппетита и ежедневные рвотные позывы.
Тем временем пришли результаты ПЭТ. Рак из правой почки перебрался в позвоночник, опухоли перепрыгивали друг через друга, словно играли в чехарду. Была запланирована операция, и когда хирурги разрезали его, то обнаружили, что комки плотной ткани пробились через главную несущую колонну тела и нервной системы и оказались в опасной близости от спинного мозга. Вся структура была хрупкой, и стать могло только хуже: либо опухоли сдавят спинные нервы, либо его все более непрочные позвонки просто не смогут выдерживать его веса и рухнут, словно башни Всемирного торгового центра, либо вообще и то и другое.
При разрушении позвонков современная хирургия предлагает заменить позвоночник титановым корпусом. При этом боль от оголенных нервов преследует пациента всю жизнь.
Опухоль распространялась быстро, и оба варианта в лучшем случае грозили Джеффу параличом четырех конечностей. Нужно было срочно укреплять структуру. Рак был загадочным, неизлечимым и сложным, но вот с этой конкретной работой хирурги справиться вполне могли. У него вырезали часть позвоночника и вставили вместо них титановые штыри. Осанка Джеффа стала напоминать монстра Франкенштейна, и ему пришлось жить с постоянной фоновой болью от оголенных нервов, сжатых разрушенными позвонками и прикрепленных к титановой инфраструктуре, словно гитарные струны, прижатые к грифу, – но, по крайней мере, это лучше, чем паралич. Через месяц ему сделали еще одну операцию, удалив больную почку.
Было очень тяжело, боль и операции были экстремальными, но…
– Я не прекращал работать, – рассказывал Джефф. – Пытался скрывать от всех болезнь.
Он по-прежнему вставал с утра, принимал душ, брился, одевался, туго затягивал ремень на брюках, чтобы они не свалились, садился в Lexus и выезжал в сторону шоссе, как всегда. Ехал на работу.
– Но в офис я не приезжал.
Вместо этого он сворачивал с шоссе к югу от Малибу, заезжал в «Мак-Авто», покупал там яичный «Макмаффин» и запихивал его в себя еще до того, как выехать обратно на дорогу. А потом он ездил туда-сюда по Тихоокеанскому шоссе, принимая звонки по автомобильному телефону.
– Иногда я останавливался, отключал звук на телефоне, высовывался в окно, меня рвало, и я возвращался к разговору, – рассказывал он. Макмаффины помогали: они были мягкими, и это куда лучше, чем «сухие» позывы.
Каждый прием химиотерапии оплачивается врачу, поэтому недобросовестные доктора продолжают эти сеансы до последнего вздоха пациента.
У него было два врача: доктор К., специалист по почкам, и доктор З., хирург. Сначала Джефф получал «Сутент» от доктора К., затем через несколько недель ходил на консультацию к хирургу. Оба врача смотрели на одни и те же снимки, но давали ему разные советы.
– Хирург говорил мне, что пора уже бросить химиотерапию, – рассказывал Джефф. – Он считал, что нужно уже перестать бороться с этой штукой и прожить то недолгое время, что у меня осталось, не страдая хотя бы от побочных эффектов.
Доктор К., напротив, был расстроен тем, что хирург рекомендовал его пациенту отказаться от назначенного лечения.
Сам Джефф считал, что доктор К. не то что был не согласен с прогнозом хирурга: он тоже считал, что Джефф умрет. Дело было просто в том, что доктор К. получал деньги за каждый сеанс химиотерапии, который проходил Джефф, и хотел получать эти деньги до тех пор, пока Джефф еще в состоянии принимать лекарство.
Наконец в сентябре доктор К. дал ему последний прогноз.
– Он сказал, что мне осталось в лучшем случае шесть месяцев, – рассказывал Джефф. Оглядываясь назад, даже удивительно, что он отмерил ему так много. Вес Джеффа уменьшился до 67 килограммов, и все большую часть этой цифры составляли опухоли.
– Он сказал мне, чтобы я привел в порядок финансовые дела. Просто ужасный человек. Никакого врачебного такта, никакого сочувствия.
Насколько понимал Джефф, «они со мной закончили. Они сдались».
Джефф считает, что врачи в госпитале просто решили, что уже не осталось ничего, за что можно было бы выставить счет. Может быть, он просто думает так, потому что сам работает менеджером и бухгалтером, но, возможно, есть в этом и что-то большее. Врачи – просто люди. Лучшие врачи очень хороши в своей работе, некоторые из них – даже во многих ее аспектах, но очень редко можно найти врача, который станет одновременно экспертом по физическому телу и философом-священником для разума, который задумался о собственной смерти. Есть еще и отчаянные мысли тяжело больного человека, разъяренного тиранией смертности, которую для него олицетворяют люди в белых халатах. Куда ни кинь – всюду клин. Плохие новости плохи для всех.
Врачи – просто люди. Они могут быть большими профессионалами своего дела, но редко в то же время оказываются философами-священниками для разума.
Так или иначе, медицинским профессионалам, которые знали о болезни, разрушавшей тело Джеффа, намного больше, чем тот был в состоянии понять, было больше нечего ему предложить. У них не осталось иного варианта, кроме как сдаться. Так что логичным вариантом для Джеффа было последовать примеру экспертов и тоже сдаться4.
У доктора Питера Босберга, врача из клиники «Анджелес», который направил его к тем специалистам, была другая идея. Сейчас идет клиническое испытание. Может быть, он сможет записать туда Джеффа. На тот момент даже «может быть» звучало хорошо. Лекарство, которое испытывали, не нападало на сами опухоли: оно мешало опухолям отключать естественную иммунную реакцию организма. Это лекарство называлось ингибитором контрольных точек. Ученые, работавшие над лекарством, выдвинули теорию, что наиболее эффективно оно будет вызывать сильную иммунную реакцию на опухоли с высокой степенью мутации. В том числе, возможно, на рак почек вроде того, которым болел Джефф.
* * *
Все решения по поводу параметров исследования принимал доктор Дэн Чен, доктор медицины и кандидат наук, онколог-иммунолог и лидер команды по разработке иммунотерапевтического средства в Genentech, компании, создавшей экспериментальное лекарство. Пациентов, которые могли подойти для исследования, он выбирал по слепым заявлениям, состоявшим из кодового имени из цифр и букв и истории болезни. Джефф Шварц превратился в соискателя 101006 JDS.
Ингибитор контрольных точек – это экспериментальное лекарство от рака, которое мешает опухолям отключать естественную иммунную реакцию организма.
Изначально исследование предназначалось для того, чтобы проверить эффективность работы лекарства против твердых опухолей. Затем его расширили, включив в область рассмотрения меланому, рак мочевого пузыря, почек и еще несколько. Подходил ли Джефф для этого исследования? На бумаге ответ был неочевиден.
Если бы Чен искал повод от кого-нибудь отказаться, то, безусловно, смог бы найти основание, чтобы не принять пациента 101006 JDS, но это решение было бы неправильным. В качестве основных критериев пригодности для исследования указывались конкретные виды рака. В этом описании не упоминался именно редкий вид рака почки из истории болезни пациента 101006 JDS, но это все-таки был рак почки, и Чен подозревал, что редкий рак пациента 101006 JDS во многом схож с теми типами рака, которые, как считала его команда, будут хорошо реагировать на их иммунотерапевтическое средство, новый ингибитор контрольных точек. С другой стороны, этот редкий и агрессивный рак уже укоренился глубоко в костях, куда иммунной системе добраться будет довольно тяжело, но пациент все-таки подходил под параметры исследования и, как подозревал Чен, экспериментальное лекарство могло ему помочь. Если бы оно уже было одобрено и легкодоступно, доктор Чен сразу мог прописать его и надеяться, что оно поможет там, где уже ничего не помогло. Но в 2011 году иммунотерапия еще не входила в инструментарий онкологов. Единственным способом получить доступ к этому лекарству оставалось экспериментальное испытание.
Даже если опухоль не исчезает после химиотерапии, нельзя говорить о ее бесполезности. Возможно, в другом случае опухоль бы росла намного быстрее.
А из-за этого решение по пациенту 101006 JDS было особенно тяжелым. Чен знал, чем обычно завершается рак почки четвертой стадии. Как врач и сердобольный человек, он хотел сказать: послушайте, если 101006 JDS подходит под параметры, давайте его возьмем. Но вот как ученый и глава департамента, занимавшегося важнейшим исследованием, он понимал, что это большая проблема. Судя по истории болезни, пациент 101006 JDS, скорее всего, недостаточно здоров, чтобы выдержать тяжелые нагрузки эксперимента; он может поставить под угрозу все исследование. Не было никаких компьютерных алгоритмов, таблиц или логарифмических линеек, которые помогли бы принять решение. Чену пришлось взвешивать все «за» и «против», полностью доверившись разуму и интуиции.
* * *
Джефф не знал, как ему взвешивать свои «за» и «против», насколько сильно надеяться и что вообще делать со следующей фазой своей жизни. С одной стороны, не было никакой гарантии, что его вообще возьмут в экспериментальные испытания иммунотерапевтического лекарства, и к этому нужно быть готовым. Но, с другой стороны, если его все-таки возьмут., то соглашаться нужно немедленно. А чтобы согласиться немедленно, нужно отказаться от всех остальных методов лечения. Это означало, что нужно прекратить химиотерапию и ждать. От химиотерапии он чувствовал себя ужасно, она не остановила рост его опухолей, но это был единственный предложенный метод лечения. Невозможно было сказать, насколько быстро прогрессировал бы рак, если бы его не травили химией. Вполне возможно, что химиотерапия замедлила его угасание и подарила несколько драгоценных дней или недель, которые можно провести с семьей. Отказ от этой возможности в пользу того, что он, возможно, попадет на другое экспериментальное лечение, которое может сработать, а может и нет, – весьма опасная сделка. Больше всего это напоминало необходимость надолго задержать дыхание, чтобы не вдохнуть яд.
* * *
Даже несколько лет спустя Дэн Чен помнит все о пациенте 101006 JDS: его досье как потенциального участника исследования, его реакцию, даже его кодовый идентификатор. Как ученый, испытывавший первое иммунотерапевтическое средство, Чен вряд ли скоро забудет первого пациента, организм которого отреагировал на лечение. 101006 JDS оказался, по словам Чена, «особым, особым случаем». Отчасти потому, что даже зная результат, можно все равно сказать, что с точки зрения сбора данных пациента 101006 JDS вообще нельзя было допускать до каких-либо медицинских испытаний.
– Когда я впервые увидел его – тогда еще только на бумаге, – моя реакция была примерно такой: «Вы что, шутите? Зачем вы посылаете мне таких пациентов?»
Для исследований лекарств Фазы 1 – испытания на людях – предпочитают брать пациентов, у которых неплохие шансы на выздоровление.
Исследование, которое проводил Дэн, относилось к фазе 1 (первое исследование на людях), и у его команды буквально земля горела под ногами – настолько они хотели, чтобы все получилось. Они довольно поздно занялись иммунотерапией, несмотря на то, что в Genentech работало немало онкологов-иммунологов (словно секретная террористическая ячейка), и когда им все же удалось убедить начальство изменить курс исследований и разрешить им двинуться в совершенно новом, неизведанном направлении, они уже отстали на годы: им пришлось составлять новую программу разработки буквально с нуля.
Прежде чем перейти в Genentech, Чен работал с иммунотерапией рака и в своей лаборатории в Стэнфорде, и в Онкологическом центре Стэнфордского университета. Ранние попытки не дали результатов. Но, несмотря на неудачи различных вакцин, которые они пробовали, и неровные и иногда пугающие последствия приема пациентами мощных иммуностимуляторов вроде интерлейкина-2 и интерферона, ученые видели определенные проблески надежды. Чен и другие энтузиасты онкологической иммунологии видели их в своих редких, но реальных положительных случаях, а также в похожих случаях, о которых сообщали лаборатории по всему миру. Большинство онкологов – да и вообще большинство ученых – отмахивались от раковой иммунологии как от тупиковой ветви, которой занимаются только шарлатаны и истинно верующие, не отличающие надежду от хорошей науки. Но Чен и еще несколько иммунотерапевтов все же верили, что эти положительные реакции – не просто неверно интерпретированные разрозненные данные[1]. И это клиническое испытание могло помочь это доказать.
Долгое время к иммунотерапии рака ученые относились как к тупиковой ветви, которой занимаются лишь те, кто не отличает надежду от науки.
Мог ли пациент 101006 JDS на самом деле помочь исследованию? Чен был в этом не уверен.
– Он был очень болен. Болезнь проникла во многие места, в том числе кости, которые иммунотерапией вылечить сложнее, – вспоминает Чен. Хуже того, его «состояние» было ужасным.
Состояние означает ответы на вопросы вроде «Как проходит ваш типичный день? Вы ведете активную жизнь? Или же не можете встать с постели, потому что вас весь день тошнит, и вы не можете есть?» Чен и другие онкологи использовали этот параметр, чтобы предсказать дальнейшую судьбу пациента либо в клиническом испытании, либо при применении традиционных противораковых терапий. Это более подробный вариант вопроса «Как вы себя чувствуете?» Пациент 101006 JDS чувствовал себя нехорошо.
– Если вы не можете встать с постели, не можете двигаться, то исход обычно ужасен, – говорит Чен. – Иногда у вас бывают пациенты, которые угасают вот так, – он вытягивает руку и рисует ей в воздухе нисходящий график, – с такими обычно ничего уже не сделать. Брать человека, у которого здоровье уже идет на спад, в клиническое испытание – это не очень хороший способ определить, безопасно ли ваше средство.
Брать в испытание лекарства людей, чье здоровье стремится вниз, как снежный ком с горы, постоянно набирая обороты, плохой способ определить – безопасно ли лекарство.
А в этом и есть цель первой фазы клинических испытаний: оценить безопасность потенциального нового лекарства, давая его в малых дозах. Если оно провалится уже здесь, значит, провалится вообще. Чтобы это испытание что-то значило, оно должно дать наиболее точные данные по безопасности лекарства. С этой точки зрения пациент 101006 JDS вряд ли мог считаться идеальным кандидатом. Пациенты, которые слишком слабы и больны, провалят тест вне зависимости от того, что вы им дадите, – и в этом провале обвинят лекарство, а не пациента. Пострадает не только Джефф, но и все исследование и, в конце концов, целое поколение пациентов.
Если тест «Как у вас дела» можно назвать субъективным, то вот главные критерии для записи на исследование были стандартизированными и эмпирическими.
– Мы определили результаты анализов, которым вы должны соответствовать, – объясняет Чен. Эти критерии были известны всем ученым, проводившим испытание; пациенты должны были иметь равные или лучшие цифры, чтобы их хотя бы приняли в рассмотрение.
Иммунотерапевтическое лекарство может подействовать только если у пациента вырабатываются лейкоциты и есть Т-клетки.
Анализы 101006 JDS были плохими. Его альбумин, уровень лейкоцитов в крови был «нехорошим». Эта цифра – особенно негативный индикатор для потенциального кандидата для клинического испытания иммунотерапевтического лекарства.
– Для начала у вас должны быть лейкоциты, – объясняет Чен, – у вас должны быть T-клетки. Мы тогда не очень много знали о лекарстве, но если у вас вообще нет T-клеток, зачем нам давать вам лекарство, которое реагирует с T-клетками?
То был самый важный параметр клинического испытания, и Джефф ему не соответствовал. «Мы никак не могли его взять».
Через два месяца после отказа от химиотерапии Джефф чувствовал себя хуже, чем когда-либо, – слишком плохо, чтобы соответствовать критериям исследования в клинике «Анджелес» 5. И начался обмен ударами, а в середине оказались врачи Джеффа – основные авторы исследования.
– У них были протоколы, – вспоминает Джефф. – Мой гемоглобин должен был быть строго определенного уровня. Они взяли у меня кровь, я сказал: «Возьмите еще раз».
Может быть, у Джеффа просто нестабильные уровни?
– Они пробовали брать у меня кровь в разное время дня, – продолжает он. – Я ел брокколи как сумасшедший, каждый день, лишь бы повысить гемоглобин.
– Я знаю, они перепробовали все возможное, – говорит Чен. – По данным одного старого наблюдения, когда вы трете пальцами мочку уха, выделяются лейкоциты – это реальное явление, которое изучали в Госпитале Джонса Хопкинса, называется оно, по-моему, «мочечный лимфоцитоз».
Так что врачи пробовали тереть уши Джеффа. Джефф тер их перед сном, в машине, перед тем, как у него брали кровь. Но даже это не помогло достаточно повысить уровень.
В ноябре онколог Джеффа из клиники «Анджелес», доктор Босберг, сообщил ему печальную новость. Для клинического испытания он не подойдет.
– И я знал, что это смертный приговор, – сказал Джефф. Он не был готов сдаться, но не мог просто заставить иммунную систему стать сильнее. – Они предложили мне клиническое испытание другого лекарства.
То было не иммунотерапевтическое средство, а химиотерапию Джефф уже проходил. Она не сработала, чувствовал он себя от нее ужасно, да и вообще у него осталось от силы несколько месяцев. Он в самом деле хочет снова чувствовать себя так же?
Безусловно, если есть хоть какой-то шанс, что она поможет, – именно так он считал. Это лекарство он еще не пробовал, так что его можно было хотя бы считать «планом Б». Но может быть, опасался Джефф, это на самом деле вообще не план, а просто способ чем-то себя занять, медицинский эквивалент работы для заключенных-смертников?
Если потереть мочку уха, в организме вырабатывается большое количество лимфоцитов. Это явление называется мочечный лимфоцитоз.
Приходится делать хорошую мину при плохой игре, подыгрывать, быть хорошим пациентом, не смотреть на все эти «если бы да кабы». В онкологии таких людей полно – клиники, в которых лечат рак легких, переполнены пациентами, бросившими курить, – а для Джеффа важнее всего было двигаться вперед. Но было трудно не заметить, что две дороги здесь расходятся, не понять, что «план Б» ведет не в том направлении. А того, что хотел для него врач, того, что, возможно, могло бы ему по-настоящему помочь, Джефф не получил. Другое исследование явно было предложено по принципу «надо же делать хоть что-то», но, может быть, ему как раз и нужно «делать хоть что-то». Джефф уж точно не видел никакого иного выбора, который не сводился бы к тому, чтобы сдаться и смириться с судьбой.
Единственной проблемой оставалось то, что Джефф смиряться не желал. Он все оглядывался и оглядывался на другую дорогу. Джеффу предстояло принять тяжелое решение: согласившись на второе предложение, он окончательно отказывался от возможности, что вдруг случится чудо, и его пригласят в исследование ингибитора контрольных точек, но этот автобус тоже уходил. Если слишком долго прождать, то он останется стоять на развилке вообще ни с чем. А «ничего» на данном этапе означало, что его положат в хоспис.
* * *
Тем временем в штаб-квартире Genentech в Сан-Франциско у Дэна Чена возникла проблема. Точнее, даже сразу несколько. С одной из них сталкиваются абсолютно все онкологи – бремя работы.
Лечение рака трудно назвать отраслью хороших новостей. Чтобы остаться хорошим врачом и исследователем, придется смириться с тем, что люди смертны, а исходы болезней ужасны – даже когда вы отчаянно боретесь с ними (часто безуспешно) каждый день.
Даже безымянный пациент, имеющий лишь кодовое имя, долгое время балансирующий в памяти врача, рождает в последнем личную заинтересованность.
В ряду того, с чем приходилось смириться, оказалась и судьба потенциального пациента 101006 JDS. На бумаге он выглядел плохо, но он достаточно долго балансировал возле черты, чтобы его случай вызвал личную заинтересованность, несмотря на закодированное имя. Дэн надеялся на хороший результат для этого парня – к тому моменту он уже знал, что пациент мужчина, – но еще он надеялся на хороший результат для своего лекарства и для онкобольных в целом.
– А тут мы собираемся перед Рождеством и выясняем, что все закрывается, – вспоминает Чен. Компания объявляла перерыв в работе, отправляла нескольких врачей в отпуска, а самим пациентам предлагали повидаться с друзьями и родными – кому-то, возможно, в последний раз. Вот что происходило. Это означало, что разработка, испытание и доставка лекарства пациентам и на рынок значительно задержатся.
Испытание нового лекарства зависит от множества факторов, в том числе примерно равных условий болезни всей когорты пациентов. Если один из них сильно отличается от остальных, результаты могут оказаться недостоверными.
– Мне сообщили, что если до праздников не заполним когорту, придется отложить все испытания, – говорит Чен. А это привело бы к волновому эффекту с потенциально очень серьезными последствиями. Другие пациенты не могли начать испытания, пока не заполнится когорта. И ни один пациент не смог бы получить лекарство или хотя бы поверить в то, что оно работает, пока оно не пройдет клинические испытания и, в лучшем случае, ускоренную процедуру одобрения FDA. Последнее пустое место в когорте стало для него знаком «Стоп».
Если кандидатуру пациента 101006 JDS и стоило рассмотреть, то именно сейчас. Или никогда.
* * *
Джефф Шварц должен был приступить к клиническому испытанию по «плану Б» 17 декабря. Он помнит утро, машину, шоссе. Поездка до клиники Уилшир-бульвара напоминала шаги к виселице, машину словно вел уже мертвец. Окна его Lexus были плотно закрыты, а обогреватель он настроил на двадцать семь градусов – просто для того, чтобы не дрожать слишком крупной дрожью.
– Я никому ничего не сказал, но… это было ужасно, – говорит Джефф. – Я, можно сказать, смирился. Я собирался продолжить сражение, но.
Джефф замолкает. Дальше этого дня он не задумывался, по крайней мере, не о себе, потому что уже твердо решил, что ему конец. В основном его мысли были о фидуциарных обязательствах.
– Каждый цент, который я заработал… я сделал накопительные вклады для детей, – вспоминает он. – Расплатился по всем арендным договорам заранее, потому что не знал, доживу ли до следующего срока выплаты. Я не стал от этого духовнее или что-то такое, но смерть, перспектива смерти, когда знаешь, что конец. – Джефф запинается и оглядывает комнату, – в общем, это сильно меняет взгляд на вещи.
Джефф проехал через ворота, припарковался, выбрался из машины и прошел в регистратуру. Планшетка, дешевая ручка. Подошла медсестра и назвала его имя. Подождала, улыбнулась, повернулась. Он прошел за ней в кабинет, уселся в удобное кресло. Над головой ярко светила лампа. Его имя переделали в идентификатор, затем подобрали ему капельницу. То было двойное слепое исследование, исключавшее необъективность или сантименты. Ради науки пациент лишается своей личности. Для науки хорошо, а вот людям тяжело. Процедура такая: достать капельницу, проверить, совпадает ли номер капельницы с номером браслета пациента, вписать цифры в форму, повесить капельницу, открыть пробку.
Во время испытаний новых лекарств пациент лишается своей личности, становясь просто идентификационным номером. И это – настоящая жертва для науки.
Пациент 101006 JDS, ранее известный как Джефф, был готов. Он закатал рукав, ему уже вставили и закрепили катетер. Лекарство, как позже обнаружилось, действительно было полезным6 и подарило несколько лишних месяцев жизни некоторым пациентам с раком почки, но вот для пациентов вроде Джеффа оно почти наверняка бесполезно.
* * *
В пятистах милях к северу, в Сан-Франциско, Дэн Чен уже на восходе солнца сидел у себя в кабинете. В 7:30 зазвонил его телефон. Неожиданный шум испугал его. По телефону сообщили о последних анализах пациента 101006 JDS. Может быть, потирание ушей действительно помогло, может быть, все дело в очень сильном желании – Дэн не знает. Так или иначе, этот парень сумел перейти черту.
Может быть, эти цифры сохранятся ненадолго, но сейчас они провели тесты, и он их прошел. Он переступил четкую черту. Вопрос из «на усмотрение» превратился в чисто эмпирический. Следующий звонок, если, конечно, Дэн его сделает, должен быть адресован в клинику: «Ребята, вы можете записать этого парня на наше испытание?»
В открытии новых лекарств всегда есть место чуду, вдохновению и ощущению какого-то «прорыва», шага в неизвестность.
Дэн помнит свет. Он отразился от холодной серой воды залива Сан-Франциско и сделал что-то с комнатой. Дэн смотрел на него, затем выглянул в окно.
– Дело было не просто в одном человеке, – говорит Чен. – Испытание будет иметь последствия для многих других. Что, если этот парень потерпит катастрофу?
Не навредит ли это клиническому испытанию и всем остальным пациентам? Если Чен возьмет его, хорошо он поступит или плохо?
Все случилось буквально за несколько минут – звонок с анализами, его решение, но что-то в этом свете… может быть, он просто пересмотрел слишком много кино, но было в этом что-то от рождественского чуда, чувства, которое испытываешь в это время года – может быть, доброты, хотя даже добрые намерения иногда заводят куда-то не туда. Дэн взял трубку и позвонил в клинику. Занято. Он отложил телефон, проверил номер и позвонил еще раз. Снова занято. Может быть, это знак, а может быть, просто занятый телефон. Он набрал номер в третий раз и наконец-то дозвонился. Назвав номер пациента, он сказал: «Давайте возьмем его в испытание». После паузы послышался шум, потом какие-то панические звуки. Судя по звукам, кто-то куда-то побежал.
– В общем, я тут сижу, – говорит Джефф. – Они уже все подключили, все готово. Бутылка висит, осталось только пустить лекарство по вене. И тут вбегает медсестра и говорит: «Подождите». То ли у меня с кровью что-то не так, то ли еще что-то.
А потом вошел врач. «Они позвонили», – сказал он. Судя по всему, лимфоциты Джеффа достаточно повысились, чтобы соответствовать критериям исследования.
– Мне сказали, что уровень был 1100 или как-то так, – говорит Джефф. – у меня тот же самый рак, ничего не улучшалось, но вот анализы стали лучше.
Судя по анализам крови, у него наконец-то появились лимфоциты.
– Может быть, чудо какое-то случилось – я не знаю.
Одну вещь он, впрочем, знает точно: врачи убрали капельницу и сняли с руки катетер. Врач передал ему весточку от доктора Чена: «Пожелайте моему пациенту счастливого Рождества».
* * *
Через три дня, 20 декабря, Джефф стал пациентом номер двадцать в исследовании с двадцатью участниками. Он сам доехал до медицинского центра. То была первая встреча клиницистов, проводивших исследование, с новым пациентом. Он оказался куда более болен, чем они представляли. Настолько болен, что они даже на всякий случай позвонили, чтобы удостовериться, действительно ли он записан в исследование.
Во фразе «экспериментальное лекарство» есть что-то от безумных ученых – одновременно и волнующее, и пугающее.
Джефф снова прошел ту же процедуру: планшетка с формами, наклейки, повязка на руке, закатанный рукав, катетер. Но на этот раз по нему в организм подавался экспериментальный ингибитор контрольных точек, иммунотерапевтическое средство.
То было первое экспериментальное лекарство Джеффа, которое называлось MPDL3280A. Было во фразе «экспериментальное лекарство» что-то от безумных ученых – волнующее, но вместе с тем и пугающее. MPDL3280A сработал на мышах, но 90 процентов всех противораковых средств, работающих на мышах, не проходят испытаний на людях.
– Я спросил их: «Эй, от этой штуки, которую вы мне даете, у меня башка не взорвется?» А они ответили: «Да хрен его знает», потому что я был самым первым!
Башка у него не взорвалась. Но кое-что лекарство сделало.
– Я буквально сразу вернулся к жизни, – говорит Джефф. – Было очень странно.
Неужели оно работает? Или ему просто кажется? Он получил всего одну дозу, причем небольшую – то была одна из целей первой фазы клинических испытаний, определить «самую низкую эффективную дозу» нового лекарства. В такой обстановке ждать мгновенного эффекта как-то не приходилось.
Джефф знал об эффекте плацебо, а еще он знал о том, как вера и надежда могут повлиять на здоровье пациентов и даже исход заболевания. Он и сам нередко применял подобный подход для своих клиентов, подбадривая их; сила веры действительно существует и очень важна, но она не может вылечить рак. А еще он понял, что уже столько времени не сидит на химиотерапии, и, что бы ни случилось, тошнить его будет меньше.
90 % противораковых лекарств, отлично работавших на мышах, показывают полную неэффективность на людях.
В следующий визит, через две недели, ему сделали еще одну инъекцию. И он снова сразу почувствовал, словно ему стало лучше. Он всегда работал, даже когда умирал. А сейчас ему стало достаточно хорошо, чтобы заняться еще чем-то, кроме работы. Достаточно хорошо, чтобы съездить с пятилетним сыном в SeaWorld.
– Приехал туда и чувствую, что у меня что-то в бедре щелкнуло. Оказалось – бедренная кость. Рак разъел ее, и она выскочила из сустава.
Это явно не улучшило его состояния и стало большой неудачей. Он сделал еще одну операцию, но это была «просто» операция, а не новый рак, – старая проблема, которая наконец-то решила заявить о себе. Вы не беспокоитесь о старых проблемах, когда надеетесь остановить новые. Следующий визит, и Джефф получает еще одну инъекцию экспериментального лекарства. И на этот раз он не просто думает, что ему лучше, он в этом уверен.
Очень часто улучшения в состоянии пациента первыми замечают близкие: жены, мужья и дети.
Дома, через несколько недель, сын спросил его: «Пап, что произошло?» Джефф не понял, что тот имеет в виду, и сын объяснил: он и не думал, что папа еще может его поднять. А тут он бросал малыша в воздух и слушал, как тот повизгивает от удовольствия. Джефф на самом деле об этом не задумывался, но вот его сын заметил. Что-то улучшалось. А потом это подтвердили и ПЭТ-снимки.
15 марта 2012 года Дэн получил по электронной почте доклад от врача из клиники, проводившей испытания. Сомнительный пациент, которого им прислали, тот, который страдал от сильнейшей усталости, боли в забрюшинном пространстве, тот, который не мог работать и даже поднять маленького ребенка… они хотели сообщить Чену, что пациент 101006 JDS «вернулся к жизни».
* * *
Джефф отлично понимал, насколько ему повезло, и он хотел встретиться с людьми, которые изобрели полученное им лекарство. Он знал, что ведущим специалистом в исследовании является доктор Чен, который работает в какой-то биотехнологической фирме в Сан-Франциско. Он надеялся позвонить ему, может быть, устроить конференцию со всей командой – просто для того, чтобы сказать им спасибо.
– В июле мне сказали, что в Лос-Анджелесе будет конференция, и на нее приедет доктор Чен. Я всегда представлял этого доктора Чена, таинственного доктора Чена. ну, знаете, я представлял какого-нибудь ботаника в очках с тонкой оправой. А потом я с ним встретился, и это оказался настоящий Мистер GQ.
Джефф нашел Чена на удивление приятным и покладистым. Позже Чен привез Джеффа в головной офис в Сан-Франциско и показал ему лаборатории. Ощущения были примерно, как от шоколадной фабрики Вилли Вонки.
– Там у них на одной стороне висит вывеска E. COLI, а с другой – CHO, – рассказывал Джефф. – Я его спрашиваю: «А что такое CHO?» Он говорит: «Chinese hamster ovaries» («Яичники китайских хомячков»)! Потом меня привели к большому стальному баку. Он меня спрашивает: «Знаете, что это такое?» Я говорю: «Выглядит как пивоварня». Дэн говорит: «Да, только здесь варят не пиво, а белки».