Читать онлайн Головокружение бесплатно
Введение
Данное руководство посвящено головокружению, которое представляет собой симптом, и никогда не является нозологической единицей. Головокружение изолированно или в сочетании с другими симптомами и синдромами – один из самых частых поводов для обращения в поликлинику. Согласно статистике, среди лиц старше 60 лет 30 % испытывают головокружение, у пациентов старше 75 лет – это наиболее часто встречающаяся жалоба.
Спектр заболеваний, сопровождаемых головокружением, обширен и находится в компетенции врачей самых разных специальностей, в том числе терапевтов, неврологов, нейрохирургов, оториноларингологов, отоневрологов, кардиологов, сосудистых хирургов и др. На приеме у терапевтов пациенты с головокружением составляют 5–10 %, у неврологов – значительно больше: 30–40 % всех больных.
В силу того, что головокружение – субъективная жалоба, в клинической практике под этим термином могут подразумеваться самые разнообразные ощущения: чувство дурноты, легкая неустойчивость, «пелена» перед глазами и др., которые к истинному головокружению не относятся, что создает дополнительные диагностические трудности. Несмотря на то что течение многих заболеваний, сопровождаемых головокружением, доброкачественно, в круг диагностического поиска включен и целый ряд жизнеугрожающих состояний. Поэтому клиницисту важно как можно скорее установить причину головокружения и своевременно начать лечение основного заболевания.
Рецензия
Известно, что диагностика головокружения представляет собой сложную проблему и в 40 % случаев его этиология остается невыясненной, что влечет за собой неправильное лечение. Как и при многих других заболеваниях, справедливо правило: если врач не смог поставить предположительный диагноз на основании жалоб и анамнеза, то, скорее всего, не сможет его поставить вообще.
Данное выражение становится особенно актуальным в условиях современной жизни, когда все большее количество больных попадают в категорию «трудных пациентов», т. е. причину головокружения выяснить не удается. Это обуславливает назначение многочисленных исследований и нередко непоказанных лекарственных препаратов, что в конечном счете удлиняет время, необходимое для постановки правильного диагноза, либо диагноз устанавливается слишком поздно, когда возникают серьезные, иногда фатальные, осложнения.
Поэтому своевременная и качественная диагностика причин головокружения и есть та цель, к достижению которой стремятся врачи и пациенты.
Представленная вашему вниманию книга – уже 15-я в серии «Амбулаторный прием» и является результатом совместного труда сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова под руководством профессора А. Л. Верткина. Как и в других книгах данной серии, посвященных социально значимым болезням, с которыми пациенты часто обращаются в поликлинику, в настоящем руководстве систематизированы знания о различных видах головокружения, сопутствующих ему симптомах и синдромах, акцентировано внимание на деталях осмотра, в том числе специфика обследования у врачей различных специальностей. Представлены алгоритмы и пошаговые рекомендации к проведению диагностических процедур, а также описаны методы лечения данного симптома.
Мы надеемся, что эта книга займет достойное место среди руководств для непрерывного медицинского образования врачей как первичного звена, так и стационаров, а также клинических ординаторов, аспирантов, студентов и преподавателей медицинских вузов.
Президент Российского научногомедицинского общества терапевтов,академик РАНА. И. Мартынов
Ключевые слова и список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АКТГ – адренокортикотропный гормон
БМ – болезнь Меньера
ВА – вестибулярный аппарат
ВББ – вертебрально-базилярный бассейн
ВБН – вертебрально-базилярная недостаточность
ВБС – вертебрально-базилярная система
ВСА – внутренняя сонная артерия
ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
ГКС – гиперкинетический синдром
ГМ – головной мозг
ДПГ – доброкачественное пароксизмальное головокружение
ДППГ – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение
КТ – компьютерная томография
МАГ – магистральные артерии головы
MCV – средний объем эритроцитов
МРТ – магнитно-резонансная томография
НМК – нарушения мозгового кровообращения
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОСА – общая сонная артерия
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ПВС – периферический вестибулярный синдром
РНИ – рефлекторный нистагм
РФ – Российская Федерация
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СМП – скорая медицинская помощь
СНИ – спонтанный нистагм
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ТИА – транзиторная ишемическая атака
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ФПГ – фобическое постуральное головокружение
ХИМ – хроническая ишемия мозга
ЦВС – центральный вестибулярный синдром
ЦНС – центральная нервная система
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧМН – черепно-мозговые нервы
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭхоКГ – эхокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
Пациент с головокружением на амбулаторном приеме у терапевта
Больной М., 52 лет, госпитализирован бригадой СМП в нейрореанимационное отделение многопрофильного стационара с диагнозом «Инфаркт головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии» с жалобами на онемение и слабость в правых конечностях.
Из анамнеза известно, что в течение 10 лет наблюдается в поликлинике по поводу артериальной гипертензии. Принимает нолипрел А 1 таблетка 1 раз в день и эгилок 50 мг 2 раза в сутки с хорошим эффектом. В течение последних 6 месяцев появились головокружение, шум в ушах. С этими жалобами обращался в поликлинику, было рекомендовано продолжить прием гипотензивных препаратов, соблюдать диету, больше двигаться. Дополнительное лабораторное и инструментальное обследование назначено не было.
Ухудшение состояния за 2 дня до поступления, когда появились онемение и слабость в правых конечностях на фоне повышения АД до 160/90 мм рт. ст.
Состояние при поступлении в стационар тяжелое. ИМТ – 28 кг/м². Температура тела – 36,7° С. Кожа обычной окраски и влажности. Отеков нет. ЧДД – 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД – 140/80 мм рт. ст., ЧСС – 78 ударов в минуту, аритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
В неврологическом статусе обращал на себя внимание правосторонний гемипарез до 4 баллов. Глубокие рефлексы S<D, мышечный тонус D>S. Снижение фотореакций с обеих сторон.
В анализе крови: Нb – 166 г/л, L – 6,6^9/л, СОЭ – 3 мм/ч. Глюкоза крови – 6,3 ммоль/л. Креатинин – 164 мкмоль/л, холестерин общий – 6,5 ммоль/л, триглицериды – 2,9 ммоль/л. Анализ мочи – без особенностей.
ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСС – 84 в минуту. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
УЗДГ с дуплексным сканированием брахиоцефальных сосудов: правая ОСА, ВСА умеренно непрямолинейного хода, на уровне бифуркации ОСА, в проксимальном отделе ВСА – гетерогенные бляшки, стеноз до 25 %, без нарушения гемодинамики.
Левая ОСА, ВСА умеренно непрямолинейного хода. В просвете ВСА от устья по передней стенке визу-
ализируются протяженные эхогенные гетерогенные тромботические массы, кровоток со скоростью до 200 см/с, стеноз до 70 %.
При локализации правой позвоночной артерии: просвет заполнен неоднородными тромботическими массами, кровоток в сегментах V1–V2 не регистрируется.
Заключение: стеноз левой ВСА, гемодинамически значимый, до 70 %. Признаки тромбоза правой позвоночной артерии.
Больной осмотрен врачом выездной бригады нейрохирургов.
С диагнозом: «стеноз левой ВСА 70 %, ОНМК по типу ишемии в бассейне левой средней мозговой артерии» рекомендован перевод в нейрохирургическое отделение НИИ СМП им. Н. В. Склифосовского, который и был осуществлен спустя 2 часа.
Это типичная ситуация, которая может случиться в практике каждого врача. Вместе с тем этот клинический пример наглядно демонстрирует важность выявления факторов сердечнососудистого риска и своевременного проведения соответствующих профилактических мероприятий, несмотря на возраст пациента. В данной ситуации головокружение было той «соломинкой», которая могла спасти больного от надвигающейся катастрофы. В нашем случае возраст пациента (52 года) напоминает о «помолодении» атеросклероза и необходимости проведения обследования, направленного прежде всего на исключение сосудистой патологии.
Обратите внимание, как много дополнительной информации было получено в стационаре при выполнении рутинного обследования. Например, в биохимическом анализе крови выявлены гипергликемия, дислипидемия, включая гипертриглицеридемию, повышение креатинина. ЭКГ зафиксировало фибрилляцию предсердий неизвестной давности, которая сыграла, вероятно, не последнюю роль в данном случае, так как больной не получал антикоагулянты. И, наконец, УЗДГ выявило гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии 70 %, что требует хирургической коррекции. Эти несложные диагностические мероприятия можно было своевременно выполнить и в поликлинике.
Особенности нейроанатомии головокружения
В настоящее время известно, что контроль за положением тела в пространстве обеспечивается совместным действием трех морфофункциональных систем организма: вестибулярной, зрительной и соматосенсорной (проприоцептивной), а также пирамидной, экстрапирамидной системами и мозжечком. Знание анатомии этих образований поможет лучше разобраться с особенностями возникновения и клиническими проявлениями головокружения.
Вестибулярная система имеет сложное строение и обширную систему связей, главной функцией которых является сохранение равновесия в пространстве, обеспечение тоногенных механизмов и различного рода вегетативных реакций. Она включает периферический и центральный отделы.
Периферический отдел вестибулярного аппарата (ВА) представлен:
✓ периферическими рецепторами вестибулярного нерва (п. Vestibularis), находящимися в перепончатом лабиринте внутреннего уха, а именно в ампулах трех полукружных каналов, расположенных в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и двух отолитовых органах преддверия – перепончатых мешочках – сферическом (sacculus) и эллиптическом (utriculus). Полукружные каналы отвечают за восприятие угловых ускорений (повороты головы в различных направлениях), utriculus и sacculus чувствительны к силам гравитации и линейным ускорениям. Каждый полукружный канал заполнен эндолимфой и имеет расширение, именуемое ампулой, которая содержит в себе купулу, покрытую желатинозной массой. Движения купулы могут вызывать стимулирующий и угнетающий ответ, зависящий как от направления движения эндолимфы, так и от того, в каком канале это движение происходит;
✓ периферическими отростками клеток вестибулярных нейронов, идущих из ампул полукружных каналов и мешочков преддверия в преддверный узел (ganglion vestibularis scarpае);
✓ телами первичных вестибулярных нейронов, находящих в преддверном узле, лежащем в глубине внутреннего слухового прохода;
✓ центральными отростками этих нейронов, формирующими вестибулярный (преддверный) нерв, который совместно со слуховым (улитковым) через внутреннее слуховое отверстие (poms acusticus internus) входит в вещество мозга в мосто-мозжечковом углу в составе между продолговатым мозгом и варолиевым мостом и направляется к наружному углу дна IV желудочка, где располагаются ядра вестибулярного нерва. Часто сопутствующие периферическому головокружению нарушения слуха объясняются тем, что вестибулярный и слуховой нервы вместе образуют преддверно-улитковый нерв (nervus vestibulocochlearis) – (VIII пара черепных нервов).
Центральная часть ВА состоит из ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга и многочисленных проводящих путей. Вестибулярные ядра преддверно-улиткового нерва (верхнее – ядро Бехтерева, нижнее – Роллера, медиальное – Швальбе или треугольное ядро и латеральное – Дейтерса) связаны с пятью физиологическими системами: глазодвигательными ядрами, моторной частью спинного мозга, мозжечком; вегетативной нервной системой и височными долями коры больших полушарий посредством проводящих путей. К ним относятся нисходящие (вестибулоспинальные) и восходящие (вестибулоокуломоторные, вестибуломозжечковые, вестибуловегетативные и вестибулокорковые) пути.
Зрительный анализатор (от сетчатки до затылочной коры головного мозга) предоставляет основную информацию о положении относительно предметов окружающего мира и положении частей тела по отношению друг к другу.
Периферические чувствительные рецепторы, находящиеся в мышцах, суставах и костях, снабжают мозг информацией о положении различных частей тела.
Стимуляция одной или нескольких из этих систем, а также нарушение прохождения нервного импульса на каком-либо этапе передачи информации приводят к рассогласованности действий сенсорных систем каждой половины тела. В головной мозг поступает искаженное представление о размещении тела в пространстве, и возникает иллюзия движения – головокружение.
Путеводитель по головокружению
Головокружение (Vertigo) – ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости. Различают физиологическое и патологическое головокружение.