Читать онлайн Право и биоэтика инновационных медицинских технологий бесплатно

© Коллектив авторов, 2020

© ООО «Проспект», 2020

* * *

Информация о книге

Авторы:

Инюшкин А. Н., доктор биологических наук, профессор, заведующий кафедрой физиологии человека и животных Самарского национального исследовательского университета имени академика С. П. Королева; Инюшкин А. А., кандидат юридических наук, доцент кафедры гражданского и предпринимательского права Самарского национального исследовательского университета имени академика С. П. Королева; Малышев К. В., кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, заслуженный врач Республики Татарстан; Малышева Ю. Ю., кандидат юридических наук, доцент (Всероссийский государственный университет юстиции (РПА Минюста России), Казанский филиал); Орлов А. С., кандидат юридических наук, доцент кафедры теории и истории государства и права Удмуртского государственного университета, ассистент кафедры судебной медицины с курсом судебной гистологии ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии (ФГБОУ ВО «ИГМА» Минздрава России); Поздеев А. Р., доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры уголовно-правовых дисциплин Ижевского института (филиала) Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), профессор кафедры судебной медицины с курсом судебной гистологии ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии (ФГБОУ ВО «ИГМА» Минздрава России); Романовская О. В., доктор юридических наук, профессор, заведующая кафедрой «Государственно-правовые дисциплины» Пензенского государственного университета; Романовский Г. Б., доктор юридических наук, профессор, заведующий кафедрой «Уголовное право» Пензенского государственного университета; Рыжова А. А., кандидат юридических наук, доцент кафедры «Государственно-правовые дисциплины» Пензенского государственного университета; Сушкова О. В., кандидат юридических наук, доцент, доцент кафедры информационного права и цифровых технологий, доцент кафедры предпринимательского и корпоративного права Московского государственного юридического университета имени О. Е. Кутафина (МГЮА); Ткачева М. А., учебный мастер кафедры физиологии человека и животных Самарского национального исследовательского университета имени академика С. П. Королева; Шипова Е. А., аспирант кафедры предпринимательского, трудового и корпоративного права юридического факультета имени М. М. Сперанского Института права и национальной безопасности Российской государственной академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ (РАНХиГС).

Введение

В последние десятилетия активно развиваются медицина, биология, геномика, затрагивающие многие устоявшиеся правовые институты. Юриспруденция в этом аспекте является «догоняющей» наукой, вынужденной реагировать на уже складывающиеся правовые отношения. Например, репродуктивные технологии позволяют появиться на свет ребенку, чьи биологические родители умерли задолго до его рождения. Это требует пересмотра основных правил наследственного законодательства. Подобные изменения можно наблюдать в ряде стран Западной Европы. В России подобные новеллы не нашли поддержки у российских парламентариев.

Геномные технологии затрагивают основы конституционной правосубъектности, заставляя пересматривать принципы правового статуса человека и гражданина. Определение вероятной судьбы человека приведет к биологическому профилированию. Его результатом может стать такая сегрегация, которая затмит собой и своими последствиями все те, которые имели место в истории человечества. Если прошлые расовые различия основывались на устоявшихся предрассудках, то здесь в помощь дискриминации будет положена биологическая наука. На основе генома человека будет выявляться предрасположенность каждого человека к тому или иному роду деятельности.

Определенные опасения уже сейчас высказываются представителями общественных наук. В то же время научный прогресс нельзя остановить государственным велением (особенно в условиях современного информационного пространства). И праву в таком процессе уделяется особое место. От него будет зависеть регулятивный механизм, а также минимизация вероятных негативных последствий.

Приказом Минздрава России от 24 апреля 2018 г. № 186 утверждена Концепция предиктивной, превентивной и персонализированной медицины, которая потребует значительной модернизации всего здравоохранительного законодательства. Однако правовой режим медицинской помощи охватывается несколькими законодательными актами, в центре которых находится Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», содержание которого, несмотря на относительно недавний срок принятия, построено на основе принципов организации здравоохранения, сформулированных во второй половине ХХ в.

Приведенные обстоятельства актуализируют юридические исследования в области медицинского права, определяющие правовой режим инноваций в данной сфере. Коллектив авторов надеется, что каждый читатель, интересующийся организацией здравоохранения, найдет в представленной монографии что-то полезное, хотя освещенный в ней круг вопросов не исчерпывает всей проблематики медицинского права.

Г. Б. Романовский

Правовое регулирование медицинских инновационных технологий в Российской Федерации: проблемы и перспективы

Понятие «инновации» активно стало использоваться не только в речевом обороте российских граждан, но и в качестве специального термина в правовых документах. Пожалуй, пионером такого массового внедрения в юридическое поле стал Федеральный закон от 28 сентября 2010 г. № 244-ФЗ «Об инновационном центре “Сколково”». Однако обращение к указанному закону не прояснило, что именно следует понимать под инновационностью, поскольку в нем есть лишь трактовка исследовательской деятельности. В. И. Еременко на тот момент спрогнозировал, что создание нового образования – «один из способов решения многочисленных проблем инновационного развития экономики России», «инструмент слияния науки и производства с дальнейшим тиражированием его опыта по всей стране». Правда, ученый был весьма осторожен: указав на многочисленные изъяны закона, он определил его как «бизнес-проект» (добавив, что «все же хочется надеяться, что инновационный центр “Сколково” станет не очередным политическим проектом либо бизнес-проектом по эффективному “освоению” средств из государственного бюджета, а действенным инструментом для перехода к инновационной экономике в масштабе всей России») [1].

Следом были внесены изменения в Федеральный закон от 23 августа 1996 г. № 127-ФЗ «О науке и государственной научно-технической политике», где появилась глава IV¹, посвященная государственной поддержке инновационной деятельности, а также общие понятия:

– инновации – введенный в употребление новый или значительно улучшенный продукт (товар, услуга) или процесс, новый метод продаж или новый организационный метод в деловой практике, организации рабочих мест или во внешних связях;

– инновационная деятельность – деятельность (включая научную, технологическую, организационную, финансовую и коммерческую деятельность), направленная на реализацию инновационных проектов, а также на создание инновационной инфраструктуры и обеспечение ее деятельности.

Распоряжением Правительства РФ от 8 декабря 2011 г. № 2227-р утверждена Стратегия инновационного развития Российской Федерации на период до 2020 г. Медицине в этой Стратегии особого места не нашлось. Лишь констатация, что развитые страны в рамках антикризисных мероприятий направили десятки миллиардов долларов дополнительных инвестиций на ее развитие, развитие биотехнологий (шло перечисление и иных отраслей хозяйства).

Указания на инновации были закреплены и в Федеральном законе от 31 декабря 2014 г. № 488-ФЗ «О промышленной политике в Российской Федерации».

Анализируя представленные документы, можно увидеть упрощенный подход к понятию инновации в научной деятельности. Законодательство воспринимает его как новый научный продукт (или обновленный). Невольно задаешься вопросом: в чем же отличие новации от инновации? Традиционно инновация – это не всякое новшество или нововведение, а только такое, которое серьезно повышает эффективность действующей системы. Подобное толкование можно найти практически в любом словаре или информационной системе (в частности, в «Википедии»).

Правовые акты в сфере охраны здоровья граждан также используют термин «инновационные». Его упоминание постоянно происходит в Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 г. (утверждена распоряжением Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2580-р), но подробная расшифровка отсутствует.

В постановлении Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. № 294, утвердившем государственную программу Российской Федерации «Развитие здравоохранения», закреплялась подпрограмма 3 «Развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины». Анализируя цели и задачи данного документа, можно выделить направления развития инноваций в медицинской сфере:

– ядерная медицина;

– создание биомедицинских клеточных продуктов;

– трансляционная медицина.

В то же время знакомство с содержанием подпрограммы позволяет выделить следующие инновационные технологии: геномные, прогеномные и постгеномные технологии, клеточные и биоинформационные технологии, технологии биоинженерии, технологии мониторинга и прогнозирования состояния окружающей среды, предотвращения и ликвидации ее загрязнения, технологии снижения потерь от социально значимых заболеваний.

В Стратегии национальной безопасности Российской Федерации (утверждена Указом Президента Российской Федерации от 31 декабря 2015 г. № 683) присутствует указание на необходимость развития и внедрения инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также на создание основ персонализированной медицины.

В указанном ключе следует упомянуть трактовку инновационных технологий министерством здравоохранения, которая прозвучала 16 марта 2015 г. в докладе министра В. И. Скворцовой в Совете Федерации Федерального Собрания РФ «Инновационная медицина: проблемы и перспективы». В нем обозначены следующие основные направления:

– персонализированная медицина;

– нейрокогнитивные технологии;

– клеточная и тканевая инженерия;

– геномные и постгеномные технологии;

– ядерная медицина и радиофармпрепараты;

– фармакогенетика;

– биосовместимые «интеллектуальные» материалы;

– ДНК-маркеры;

– биобанкинг.

В 2018 г. Президент России обозначил ряд национальных проектов, один из которых должен реализовываться в сфере здравоохранения. Содержательная сторона проекта касается и развития инновационных медицинских технологий, что и было отражено в Указе Президента РФ от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 г.».

Президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам (протокол от 24 декабря 2018 г. № 16) утвержден Паспорт национального проекта «Здравоохранение», в котором, в свою очередь, можно найти федеральный проект «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий». В рамках инноваций задача видится во внедрении инновационных медицинских технологий, включая систему ранней диагностики и дистанционный мониторинг состояния здоровья пациентов, и клинических рекомендаций. От указанного федерального проекта отталкивается вся деятельность российского Минздрава, что отражено в Плане деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации на период 2019–2024 гг. (утвержден Минздравом России 28 января 2019 г.). Институциональное воплощение в управленческой деятельности произошло благодаря созданию Департамента науки и инновационного развития здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации (приказ Минздрава России от 15 января 2020 г. № 6).

Не хотелось бы кидать «ложку дегтя», но нельзя не отметить, что упоминание инноваций (или инновационных технологий) отсутствует в Федеральном законе от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и Федеральном законе от 23 июня 2016 г. № 180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах». Хотя, если мы так много говорим на разных дискуссионных площадках о необходимости развития именно инновационной медицины, ее упоминание должно быть отражено в приведенных законах.

Сопоставляя приведенные документы с анализируемой сферой, можно заявлять, что инновационные технологии в медицине должны развивать такие нововведения, которые либо меняют всю систему организации здравоохранения, либо способствуют прорыву и не в лечении какого-то одного заболевания, а целой группы, причем имеющей социальное значение (таких, например, как сердечно-сосудистые или онкологические).

Обращаясь к общей классификации инноваций, которые подразделяют на технологические, социальные, продуктовые, можно рассмотреть инновации по определенным сферам: обновление технологий в медицине, перестройка организации системы здравоохранения, создание новых продуктов, имеющих медицинское значение.

Активное внедрение инновационных технологий в современную медицину нередко сталкивается с инертностью системы оказания медицинской помощи. Здесь следует сделать специальную ремарку: данная инертность не всегда является тормозом поступательного развития. Определенные барьеры нацелены на то, чтобы оказание медицинских услуг строилось на базе проверенных технологий. Первичные результаты той или иной инновации могут действительно показывать положительную динамику. При этом нередки случаи, когда та или иная прорывная технология (или лекарства) при более длительном изучении объявлялась как «пустышка» или создающая такие дополнительные осложнения, которые полностью перевешивали ее оздоровительный эффект.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Основы об ООЗ) медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. К таковым следует отнести: Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (утверждено приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. № 543н); Положение об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья (утверждено приказом Минздрава России № 345н, Минтруда России № 372н от 31 мая 2019 г.); Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям (утверждено приказом Минздрава России от 7 марта 2018 г. № 92н); Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (утверждено приказом Минздрава России от 2 декабря 2014 г. № 796н) и др.;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями. К таковым, в частности, следует отнести: Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия» (утвержден приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 923н); Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (утвержден приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 928н); Порядок оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях (утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 31 января 2012 г. № 69н); Порядок оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» (утвержден приказом Минздрава России от 30 декабря 2015 г. № 1034н) и др.;

3) на основе клинических рекомендаций (утверждаются Минздравом России, размещаются на специальном сайте – http://cr.rosminzdrav.ru);

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Стандарты утверждаются Минздравом России. В качестве примера можно привести: Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при шигеллезе (дизентерии) легкой степени тяжести (утвержден приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1468н); Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при остром лимфобластном лейкозе стандартного риска (поддерживающая терапия) (утвержден приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1454н); Стандарт первичной медико-санитарной помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете (утвержден приказом Минздрава России от 9 ноября 2012 г. № 848н) и др.

Основы об ООЗ определяют порядок формирования каждого вида документов. Так, например, порядки оказания медицинской помощи разрабатываются по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включают в себя различные элементы (этапы оказания медицинской помощи; правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); стандарт оснащения медицинской организации и иные положения).

В отличие от вышеназванных документов, клинические рекомендации разрабатываются медицинским профессиональным сообществом. Далее они рассматриваются научно-практическим советом, созданным Минздравом России. После их одобрения утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Клинические рекомендации пересматриваются не реже одного раза в три года.

Исходя из представленных параметров, нетрудно заключить, что инновация – это не просто идея, которая может тут же воплощаться в реальность, а нашедшая свое подтверждение и прошедшая через определенные этапы апробации. Напомним, что многие медицинские технологии и лекарства, прежде чем стать распространенными (в нашей повсеместной жизни), прошли этот путь. Нередко путь был тернист и связан в том числе с определенными неудачами. Все начиналось с эксперимента, который уже впоследствии становился обычной практикой.

Основы об ООЗ вводят такое понятие, как клиническая апробация (ст. 36¹), которое представляет собой практическое применение разработанных и ранее не применявшихся методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи для подтверждения доказательств их эффективности. Приказом Минздрава России от 10 июля 2015 г. № 433н утверждены Положение об организации клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (в том числе порядок направления пациентов для оказания такой медицинской помощи) и типовая форма протокола клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Апробация возможна только с согласия пациента. Основы об ООЗ предусматривают категории граждан, в отношении которых клиническая апробация не допускается. Есть определенные требования к организации, участвующей в апробации. В частности, заявку может подать только федеральная организация, а исходя из требований, предъявляемых к ней, участвующая в научной деятельности. К заявлению должны прилагаться такие сведения, как показатель индекса Хирша федеральной медицинской организации, суммарный показатель импакт-фактора рецензируемых научных журналов и изданий, в том числе зарубежных, в которых опубликованы результаты научных исследований федеральной медицинской организации, наличие опыта взаимодействия с иностранными научными и медицинскими организациями в рамках международного сотрудничества или участие в международных клинических исследованиях (испытаниях) и (или) научных программах и др.

Решение о целесообразности оказания пациенту медицинской помощи в рамках клинической апробации принимает врачебная комиссия федеральной медицинской организации. Медицинская помощь в рамках клинической апробации может оказываться в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и в стационарных условиях. При оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации применение соответствующих методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации осуществляется в соответствии с протоколом клинической апробации.

Приведенная ст. 36¹ появилась только в 2015 г., после принятия Федерального закона от 8 марта 2015 г. № 55-ФЗ. На наличие системного пробела ученые указывали в течение четырех лет. Но даже эта ст. 36¹ не панацея: «Клиническая апробация – важный этап работы ученого, но охватывает довольно узкий “отрезок” его работы с участием физических лиц. Вопрос об урегулировании иных этапов жизненного цикла создаваемого нового товара (работы, услуги), новой технологии остается до настоящего времени открытым. В существующих границах провозглашаемое развитие медицины 4 “П” затруднительно… Новые медицинские технологии фактически “выпали из поля зрения” законодателя» [2]. Авторы данного вывода указывают еще на одно обстоятельство, являющееся условием внедрения инноваций в медицине, – это быстрота их реализации в существующую практику. Они отстаивают необходимость принятия быстрых и нестандартных решений, «что может проявляться в ускоренной регистрации новых продуктов, придании статуса отдельным технологиям как прорывным, ограниченном допуске в клиническую практику не зарегистрированных в установленном законодательством порядке продуктов (технологий, работ, услуг)». Для обеспечения заявленного процесса предлагается принять Федеральный закон «Об экспериментальных (пилотных) правовых режимах в сфере биомедицины», «посредством которого будет закреплена возможность введения пилотных правовых режимов как разновидности специальных режимов для критически значимых направлений биомедицинской науки и практики. Такие режимы могут быть распространены на ограниченный круг участников (некоторые научные и образовательные организации и др.), имеющих высокий научный и инновационный потенциал в соответствующих сферах, что позволит им под социальным (государственным и общественным) контролем создавать новые и внедрять уже имеющиеся наработки в виде готовых продуктов, технологий передовой биомедицины».

Следует добавить, что ст. 36¹ Основ об ООЗ стала некоторым откатом в правовом регулировании. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (принятые в 1993 г.) предусматривали возможность проведения биомедицинского эксперимента. Статья 43 (ч. 2) устанавливала: «Не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия».

Закон допускал инициативу лечащего врача. Сейчас подобная ситуация запрещена. В результате происходит постоянный поиск «обходных путей». Приведем еще пример из научной статьи:

«Одна из самых важных проблем в неонатальной и в меньшей степени педиатрической анестезиологии и реаниматологии – использование лекарственных средств, в инструкциях к которым детский возраст указан как формальное противопоказание с формулировками: “эффективность и безопасность не установлены” или “недостаточно клинических наблюдений”, причем на опасность, доказательно основанную на физиологических особенностях детей, ссылок нет. Таким образом, под формальный запрет подпадают почти все эффективные лекарственные средства, даже такие, как калия хлорид 4 %-ный в ампулах или как единственный в России эффективный анальгетик, используемый для общей анестезии как новорожденных, так и стариков, – фентанил (разрешен с 1-го года жизни). Некоторые давно и широко используемые медикаменты проходят в России затянувшуюся апробацию (дексмедетомидин). Тем не менее de facto в педиатрической и неонатальной практике используются те же медикаменты, что и у взрослых, и детские анестезиологи-реаниматологи вынуждены постоянно нарушать требования инструкций, поскольку иначе не смогут осуществлять свои функции» [3].

Законодатель не позволяет проводить лечащему врачу эксперименты. С одной стороны, логика понятна. Квалификация медицинских работников весьма разнообразна. Полная свобода может привести к профессиональному безумству. Появление широких правил, обусловленных лишь согласием пациента на различного рода эксперименты, будет означать полное умаление государственной защиты прав пациента. С другой стороны, стеснение профессионала в выборе правильной тактики и методики лечения (хотя и не нашедших своего абсолютного подтверждения) приводит к излишней запрограммированности процесса оказания медицинской помощи. В этом случае акцент с важности излечения больного смещается в сторону максимального соблюдения технологических правил (даже если они привели к летальному исходу).

Выход из подобной ситуации видится в принятии специального закона. Выше отмечалось предложение о подготовке Федерального закона «Об экспериментальных (пилотных) правовых режимах в сфере биомедицины». М. Ю. Старчиков предлагает авторский проект Федерального закона «О биомедицинских исследованиях (медицинских опытах) в Российской Федерации» [4]. Аналогичные идеи высказываются и за рубежом. Так, в Великобритании прошла активная медийная кампания [5] в поддержку принятия специального медицинского инновационного законопроекта, автором которого выступил лорд М. Саатчи (в результате был так и назван «Законопроект Саатчи» – «Saatchi Bill»).

Сам Морис Натан Саатчи – основатель ряда рекламных компаний (ВВС называет его «рекламным гуру» [6]). Мотивом для разработки официального документа стала личная трагедия – смерть его супруги Жозефины Харт от онкологического заболевания. Лорд посчитал, что действующее законодательство препятствовало «доступу к потенциально спасительному инновационному лечению». В своей речи-представлении проекта в парламенте М. Саатчи сослался на свой «крайне короткий опыт» с «самым эмоциональным словом в английском языке – рак». Он тщательно отслеживал угасание своей жены и указывал на необходимость инноваций перед лицом неадекватного и потенциально устаревшего лечения рака. Его основополагающее утверждение заключалось в том, что действующий закон служит мощным сдерживающим фактором для инноваций, любое отклонение врачом от стандартной процедуры может привести к вынесению обвинительного приговора за медицинскую халатность. Он объяснил, что закон в его нынешнем виде блокирует инновации. Заявленная цель законопроекта состояла в том, чтобы «поощрять ответственные инновации» и обеспечивать защиту тем, кто хотел выйти за пределы «неудачных медицинских процедур, как того требует закон» [7].

Основным тормозом в развитии инноваций в Великобритании М. Саатчи посчитал громоздкую систему разрешения медицинских технологий и лекарственных средств. Лечащий врач лишен инициативности, поскольку в случае неудачи он может быть привлечен к уголовной ответственности. Текст проекта, предлагаемого лордом, размещен в интернете [8]. Основная задача проекта заключалась в разрешении лечащему врачу отходить от принятой методики и тактики лечения, если такой отход связан не с небрежностью, а с ответственностью за жизнь и здоровье пациента. Предлагалась обязательность получения мнения от другого врача (или нескольких) соответствующей квалификации в отношении предлагаемого лечения. Врач также связан согласием пациента на такого рода эксперимент и соблюдением профессиональных требований к процедуре лечения. Должны учитываться все риски и выгоды проводимого эксперимента.

Проект был поддержан Правительством и Палатой лордов. Ряд специалистов выразили ему публичную поддержку. Президент Королевского медицинского общества М. Д. Роулинс официально объявил, что подобный закон пойдет на пользу пациентам и развитию медицинской науки, но указал на ряд моментов, которые должны быть обязательно учтены:

– единичное вмешательство в лечение одного пациента не должно экстраполироваться на всю методику лечения в целом;

– необходима помощь в оказании быстрой консультативной помощи лечащему врачу, организацию которой могли бы взять на себя некоторые организации, и в первую очередь Британская Академия медицинских наук;

– администрация медицинских организаций, а также страховые компании должны изменить свои взгляды на внедрение инновационных технологий;

– результаты проведенного лечения должны носить общедоступный характер вне зависимости от исхода лечения [9].

В то же время были высказаны противоположные точки зрения. Во-первых, проект имел лишь одну направленность – введение инноваций в борьбе с онкологическими заболеваниями. Получалось, что законодательство выделяло одну сферу, хотя в инновациях нуждаются и другие аспекты оказания медицинской помощи. Во-вторых, высказывались общие сомнения, что пациент и так находится в психологической зависимости от врача, который сможет этим злоупотребить и предложить различные методики лечения, хотя и не имеющие подтверждения эффективности.

М. Баум (заслуженный профессор в области хирургии, Университетский колледж Лондона) поддержал сам посыл о необходимости внедрения инноваций в повседневную практику, но не признал путь, предложенный М. Саатчи (назвав сам проект «тупым инструментом»). М. Баум упрекнул лорда в ошибочности мнения о том, что торможение медицинских инноваций происходит лишь из-за страха судебных исков, указав, что налицо только «наивное понимание логики научных открытий» [10].

Австралийский врач Б. Ричардс также иронизирует над убеждением лорда М. Саатчи, что решения врачами о лечении принимаются во избежание судебных исков, а не в соответствии с наилучшими интересами пациента: «Такая точка зрения искажает представления как юристов, так и медиков, подразумевая, что все они работают в вакууме и игнорируют интересы пациентов в рабской приверженности потенциально устаревшим медицинским и юридическим доктринам» [11]. Далее она подводит итог: «Эмоции и симпатия могут быть убедительными, но они не защищают пациента и не производят лекарство от рака».

Оппоненты М. Саатчи указывают на определенную последовательность внедрения инноваций, которые должны пройти несколько стадий, чтобы стать привычной практикой. В указанном процессе заметное место занимает обучение. Любой врач должен еще и быть обученным применению той или иной медицинской технологии. В противном случае индивидуальная апробация может страдать многими недостатками. Выделяется также и такой аспект, как надлежащее информирование пациента в случае проведения медицинского эксперимента. Обязанность предоставления сведений о потенциальных рисках и выгодах отчасти превращается в фикцию, поскольку сам лечащий врач не обладает по данному вопросу всеми необходимыми данными. В этой части не следует руководствоваться какими-то новыми правилами, а подчиняться тем, которые выработаны в последние десятилетия [12].

В рамках Европейского союза принята программа «Horizon Europe», предусматривающая финансирование развития инновационных технологий по пяти кластерам, один из которых – медицина (в ней особое место уделено борьбе с онкологическими заболеваниями) [13]. Общий объем составляет более 100 млрд евро. Срок охвата – с 2021 по 2027 г. [14].

Можно выделить дополнительные тренды развития инновационной медицины:

– огромный рост информации о здоровье, которая может систематизироваться как самим пациентом, так и в рамках анализа общественного здоровья. В первом случае мы можем наблюдать формирование личной карты здоровья с помощью различных гаджетов, когда сам человек самостоятельно собирает информацию о своем личном состоянии здоровья. Она, соответственно, может накапливаться и обрабатываться. Во втором обработка информации требует уже участия искусственного интеллекта. Например, в отчете Медицинской школы Стэнфордского университета говорится: «Объем данных здравоохранения растет астрономическими темпами: в 2013 г. было произведено 153 эксабайта (один эксабайт равен 1 млрд гигабайт), и, по оценкам, 2314 эксабайт будет создано в 2020 г., что означает общий темп роста не менее 48 % в год» [15];

– появление различных индивидуальных устройств, позволяющих каждому гражданину самостоятельно снимать различные медицинские данные, передавать их лечащему врачу в удаленном режиме, получать консультации и рекомендации по поддержанию здоровья. Уже сейчас возможно мобильное отслеживание различных жизненно важных функций, но разработки будущего впечатляют: встроенный в «умные часы» аппарат, измеряющий электрокардиограмму, уровень кислорода в крови, а также артериальное давление;

– роботизация в системе оказания медицинской помощи. В указанный аспект включают появление экзоскелетов, позволяющих компенсировать утраченные функции некоторых мышц, роботов-хирургов (робото-ассистированная хирургическая система), выполняющих по схеме различные операции, систем с роботизированным обучением и др.

При всем многообразии классификаций инновационных технологий в медицине наиболее четкое структурирование наблюдается в приведенном выше докладе В. Скворцовой, от которого и будем отталкиваться в нашем случае.

Начнем с понятия персонализированной медицины, которая, как отмечает В. А. Черешнев [16], основывается на полученной генетической информации, знании поведенческих особенностей, привычек, условий жизни каждого пациента, необходимых для создания персонального плана менеджмента здоровья, на стратегии профилактики болезней и, по мере необходимости, разработке индивидуализированного подхода и таргетной (мишеневой) терапии заболеваний.

Персонализированная медицина выступает элементом новой модели организации здравоохранительной помощи, именуемой сейчас во всем мире как «медицина 4Р». Эту формулу предложил американский ученый (биотехнолог, генетик, иммунолог) Лерой Эдвард Худ, включив в нее следующие основные критические характеристики:

– предиктивная (предсказательная);

– профилактическая (предупредительная);

– персонализированная (индивидуальная);

– партисипаторная (включающая пациента как активного участника процесса охраны его здоровья).

Персонализированная медицина отмечается как значимый вектор развития во многих базовых документах, определяющих современную политику в данной сфере. Кстати, в Комплексной программе развития биотехнологий в Российской Федерации на период до 2020 г. (утверждена Правительством РФ 24 апреля 2012 г. № 1853п-П8) представлено даже соответствующее понятие:

«Персонализированная медицина подразумевает использование врачом тактики выбора лекарственных средств и их доз исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента, в том числе выявляемых с помощью молекулярно-генетических методов. Наиболее перспективным для клинической практики инструментом персонализированной медицины является фармакогенетическое тестирование, при котором могут быть выявлены генетические особенности пациента, обусловливающие “ответ” на то или иное лекарственное средство (эффективность / неэффективность / развитие неблагоприятных побочных реакций)».

Нечто схожее можно наблюдать и в зарубежных исследованиях: персонализированная медицина представляет собой интегральную медицину, которая включает разработку персонализированных средств лечения на основе геномики, тестирование на предрасположенность к болезням, профилактику, объединение диагностики с лечением и мониторинг лечения [17].

Переход к персонализированной медицине обозначен в числе приоритетов и перспектив научно-технологического развития Российской Федерации (Указ Президента РФ от 1 декабря 2016 г. № 642 «О Стратегии научно-технологического развития Российской Федерации»). В документах Минэкономразвития России персонализированная медицина объявлена мировым трендом (она постоянно упоминается в Прогнозах социально-экономического развития Российской Федерации).

Федеральная научно-техническая программа развития генетических технологий на 2019–2027 гг. (утверждена постановлением Правительства РФ от 22 апреля 2019 г. № 479) определяет, что работу по внедрению персонализированной медицины позволит обеспечить:

– создание генетических редакторов для работы с лабораторными животными, тканями и культурами клеток;

– создание животных и культур клеток с измененным геномом, которые могут использоваться для моделирования болезней человека;

– разработку методов коррекции патологических состояний с использованием методов клеточной или тканевой инженерии;

– создание принципиально новых средств борьбы с лекарственной устойчивостью патогенов;

– нормативно-правовое сопровождение применения генетических технологий в биомедицине.

Приказом Минздрава России от 24 апреля 2018 г. № 186 утверждена специальная Концепция предикативной, превентивной и персонализированной медицины. В ней представлено общее понятие:

«Под персонализированной медициной понимают медицину, в основе которой лежит анализ характеристик, которые можно объективно измерить и которые могут служить в качестве индикатора физиологических и патологических биологических процессов или фармакологических ответов на проводимое лечение, называемых биомаркерами, а также применение персонализированных методов и способов лечения заболеваний и коррекции состояний».

Л. М. Медведева считает, что персонализированная медицина будет включать в себя как минимум три направления: индивидуальный подбор препаратов с учетом индивидуальных особенностей организма; разработка персональных клеточных технологий, например, изготовление вакцины от рака на основе клеток самого пациента, так называемой аутологичной вакцины, которую лучше распознает иммунная система больного человека; методы диагностики и прогнозирования, сделанные под конкретного человека [18].

Основная цель Концепции – обеспечение доступности персонализированной медицинской помощи, которая, в свою очередь, обусловливает решение следующих задач:

– определение индивидуального риска развития неинфекционных заболеваний на основе идентификации молекулярно-генетических (основанных на определении особенностей нуклеиновых кислот) маркеров и иных биомаркеров и профилактика таких заболеваний;

– выявление и коррекция моногенных наследственных заболеваний;

– персонализация лечения онкологических заболеваний на основе статуса биомаркеров, включая соматические генетические изменения в опухолевых клетках;

– персонализация медикаментозной терапии и применения немедикаментозных методов лечения заболеваний на основе мониторинга и анализа биомаркеров, включая мониторинг лечения на основе биомаркеров для досимптоматической оценки его эффективности;

– применение индивидуально изготавливаемых и производимых персонализированных продуктов для лечения;

– развитие научных основ предиктивной, превентивной и персонализированной медицины, включая разработку новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, основанных на индивидуализированном подходе;

– этапы разработки и внедрения методов предиктивной, превентивной и персонализированной медицины.

В Концепции подчеркивается, что в основе персонализированной медицины лежат биомаркеры, которые являются результатами научных исследований в области молекулярной и клеточной биологии, молекулярной генетики, биологии развития, физиологии и иных смежных отраслей науки.

Прямая связь персонализированной медицины с геномными технологиями выделяется большинством ученых. ДНК-анализ может выявить генетические отклонения (предсказать), определить причины заболевания и перечень факторов риска (обеспечить профилактику), разработать индивидуальный подход к лечению, стимулировать каждого гражданина к здоровому образу жизни с учетом предоставляемых знаний о собственном здоровье.

Персонализированная медицина, таким образом, обусловливает развитие таких инновационных технологий, как геномные и постгеномные технологии, фармакогенетика, ДНК-маркеры. Для того чтобы она получила развитие, необходимо решить следующие первичные задачи:

1) обеспечить скрининг российских граждан;

2) провести расшифровку генотипа граждан;

3) ввести в оборот генетические карты;

4) «связать» результат расшифровки ДНК с методикой лечения каждого гражданина, а также с производством фармацевтических препаратов;

5) обеспечить особый уровень защиты данных о ДНК граждан.

Как видно, переход на персонализированную медицину обусловит продвижение основного числа инноваций. Это и клеточная, тканевая инженерия, и геномные, постгеномные технологии, и фармакогенетика, и ДНК-маркеры. Исходя из этого, в нашем государстве юристам необходимо сконцентрироваться на решении главной цели – подготовить правовую базу для плавного и поступательного перехода на персонализированную медицину. С учетом этого основное направление модернизации здравоохранительного законодательства должно выстраиваться в плоскости «право и генетика».

В нашем государстве правовое регулирование генетических исследований осуществляется Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (является системообразующим нормативным актом в области здравоохранения, а значит, и для медицины будущего, в каком бы направлении она ни развивалась), Федеральным законом от 5 июля 1996 г. № 86-ФЗ «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности». Отчасти в данный комплекс правовых актов можно отнести Федеральный закон от 3 декабря 2008 г. № 242-ФЗ «О государственной геномной регистрации в Российской Федерации», но он касается лишь обязательной и добровольной геномной регистрации в целях установления личности. С другой стороны, он создает основу для формирования баз генетических данных, и в любом случае именно от него будет отталкиваться дальнейшая правотворческая политика в данной сфере.

Недостаточность указанных правовых актов видна даже при их беглом анализе. Беда в другом: осознание недостаточности не ощущается органами законодательной власти. Так, понимание необходимости правового регулирования генно-инженерной деятельности в отношении человеческого организма вообще пришло к российскому законодателю не сразу. Первоначально Федеральный закон «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности» специально указывал: «Порядок осуществления генно-инженерной деятельности и применения ее методов к человеку, тканям и клеткам в составе его организма не является предметом регулирования настоящего Федерального закона». Только в 2000 г. появилось добавление – «за исключением генодиагностики и генной терапии (генотерапии)». В 2010 г. появились уточняющие нормы, определяющие работы в области генно-инженерной деятельности. Последние изменения вносились в Закон в 2011 г., касались только редакционного уточнения содержания одного пункта ст. 11. Таким образом, несмотря на бурное развитие геномных технологий, отечественное законодательство не меняет правовую концепцию регулирования. Дата принятия Закона (1996) наглядно показывает, что право значительно отстает от тех вызовов, которые формируются современной генетикой. В частности, полностью отсутствует правовая база для генетического скрининга населения. Здравоохранительное законодательство никоим образом не выделяет специфику генотеста, его обработки, значения полученной информации, создания особой базы данных.

Российский закон, посвященный государственному регулированию генно-инженерной деятельности, сильно напоминает германский Закон о регулировании генно-инженерной деятельности (Gesetz zur Regelung der Gentechnik, сокращенное название – GenTG [19]). Принят он был в июне 1990 г., изменения в него практически не вносились (последние изменения были внесены в декабре 2010 г., касались содержания только одной статьи и стыковки немецкого права и права Евросоюза), что ассоциирует его еще больше с российским законодательным актом.

Параграф 1 GenTG устанавливает три цели нормативного акта: 1) защита жизни, здоровья граждан, окружающей среды в ее естественном состоянии от вредного воздействия генно-инженерных процессов и ее продуктов, принятие мер предосторожности от возможных опасностей; 2) разграничение на рынке органических продуктов и с использованием ГМО; 3) создание правовой основы для исследований, использования и развития научных, технических и экономических возможностей генной инженерии.

Следует учитывать, что в Германии принят Закон от 31 июля 2009 г. о генетическом тестировании (GenDG) [20], вступивший в силу с 1 февраля 2010 г. Новый закон запрещает тайные тесты на установление отцовства и пренатальные генные анализы на выявление заболеваний, которые могут появиться в зрелом возрасте. Запрещаются также генетические тесты, которые без всякого медицинского обоснования проводятся исключительно для выявления пола ребенка, находящегося в утробе матери. Законом установлено, что страховые компании не имеют права требовать генетические тесты от клиентов или от работодателей уже имеющихся или потенциальных клиентов. В феврале 2011 г. Конституционный суд Германии запретил тайком брать пробы для анализа отцовства. Началась история с жевательной резинки. С. Франк подобрал жвачку, которую выплюнула его дочь, отнес ее в лабораторию и попросил провести экспертизу на ДНК. В результате выяснилось, что отец не он. Франк обратился в суд, чтобы оспорить свое отцовство. Однако судьи отклонили иск, отказавшись признать результаты экспертизы, проведенной тайно, без ведома матери. Конституционный суд подтвердил правильность такого решения [21].

В странах Западной Европы происходит обновление правовой базы, посвященной генетическим технологиям. Зачастую они носят общий характер, имея отношение к биомедицинским технологиям, где генетика выступает лишь частным элементом. Так, во Франции действует Закон от 6 августа 2004 г. № 2004-800 «О биоэтике» [22], который сложно назвать единым документом, поскольку это нормативный акт, вносящий значительные изменения в уже существующие [23].

В Российской Федерации развитие биомедицины также носит специфический характер. В 2007 г. депутатами В. М. Зубовым, С. И. Колесниковым был подготовлен проект Федерального закона № 471650-4 «О биомедицинских исследованиях». Однако судьба его кратка: он был практически сразу же возвращен субъектам законодательной инициативы ввиду отсутствия заключения правительства РФ (поскольку предусматривал расходы из федерального бюджета). Длительное время в недрах Минздрава России разрабатывался новый закон, однако значительным образом сузивший предмет регулирования – от биомедицинских исследований в целом до оборота биомедицинских клеточных продуктов [24]. Не будем вдаваться в подробности проектной деятельности (как минимум четыре проекта подвергались общественному и профессиональному обсуждению), но с 1 января 2017 г. вступил в силу Федеральный закон от 23 июня 2016 г. № 180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах» (незначительная часть норм вступила в силу с 1 января 2018 г.).

Обозначим основные моменты Федерального закона «О биомедицинских клеточных продуктах»:

– согласно базовым принципам (ст. 3) осуществления деятельности в сфере обращения биомедицинских клеточных продуктов (БКП) ставится жесткий заслон технологиям, основанным на использовании эмбриона человека в технологических целях [25];

– для использования БКП могут быть использованы только клетки человека (ст. 4);

– предусматривается государственная регистрация БКП;

– проведение клинического исследования БКП возможно только в медицинской организации;

– вводится запрет на проведение клинического исследования БКП в отношении определенного круга лиц (в частности, в отношении детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, сотрудников правоохранительных органов и др.);

– предусматривается обязательное страхование жизни, здоровья пациента, участвующего в клиническом исследовании БКП;

– донорство биологического материала для производства БКП, в том числе в целях проведения доклинических исследований и (или) клинических исследований происходит на безвозмездной основе;

– установлена процедура получения согласия на посмертное донорство биологического материала для производства БКП;

– закрепляется обязанность донора биологического материала при прижизненном донорстве пройти медицинское обследование;

– зарегистрированный БКП определенного типа (аутологичный, аллогенный, комбинированный) может производиться с использованием клеточных линий, приготовленных из биологического материала, полученного от различных доноров;

– установлен круг субъектов, которым производители БКП могут осуществлять реализацию биомедицинских клеточных продуктов;

– предусматривается обязательная маркировка БКП;

– закреплены особенности оказания медицинской помощи с применением БКП (ст. 39);

– предъявляются требования к распространению информации о БКП (ст. 40).

К сожалению, следует констатировать отсутствие проработанности вопроса об ответственности за нарушения законодательства об обращении БКП. Статья 47 Закона содержит лишь общую формулу: «Нарушение законодательства Российской Федерации об обращении биомедицинских клеточных продуктов влечет за собой наступление ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации». Приведем только один пример, характеризующий проблематику. Статья 235¹ Уголовного кодекса РФ устанавливает уголовную ответственность за незаконное производство лекарственных средств и медицинских изделий. Статья 238¹ Уголовного кодекса РФ устанавливает уголовную ответственность за обращение фальсифицированных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и оборот фальсифицированных биологически активных добавок. Часть 2 ст. 1 Федерального закона «О биомедицинских клеточных продуктах» закрепляет общее правило, что его действие «не распространяется на отношения, возникающие при разработке и производстве лекарственных средств и медицинских изделий». БКП не является лекарственным средством, а значит, любые нарушения с его обращением не могут быть квалифицированы по названным статьям Уголовного кодекса РФ.

И главный недостаток Федерального закона «О биомедицинских клеточных продуктах» заключается в излишней бюрократизированности процедуры регистрации БКП. Показательным примером выступает тот факт, что за три года действия нормативного акта в России был зарегистрирован всего один БКП. Перспективы развития данной сферы пока туманны.

Одним из направлений развития инноваций выступает ядерная медицина. Сегодня свыше 50 % радиоактивных изотопов, вырабатываемых в мире, используются для медицинских нужд. В рамках деятельности по развитию отечественной ядерной медицины Государственной корпорацией «Росатом» организовано производство изотопа молибден-99 в Государственном научном центре «Научно-исследовательский институт атомных реакторов» (г. Димитровград, Ульяновская обл.). Проект направлен на организацию в России собственного производства новых радиофармпрепаратов и медицинских изделий, формирование услуг по оказанию населению высокотехнологичной медицинской помощи [26].

Под ядерной медициной традиционно понимается направление современной медицины, использующее радиоактивные вещества и свойства атомного ядра для диагностики и терапии в различных областях научной и практической медицины. В данное направление включают следующее:

1) радионуклидная диагностика (РНД) – это лучевое исследование, основанное на использовании соединений, меченных радионуклидами. В качестве таких соединений применяют разрешенные для введения человеку с диагностической и лечебной целями радиофармацевтические препараты (РФП) – химические соединения, в молекуле которых содержится определенный радионуклид. РНД заключается в выявлении структурно-функциональных изменений органов и тканей на клеточном уровне. Одним из инновационных методов РНД выступает сцинтиграфия – метод радионуклидного исследования внутренних органов, основанный на визуализации с помощью сцинтилляционной гаммы-камеры распределения введенного в организм РФП. Примерная стоимость процедуры – от 2 до 8 тысяч рублей. Выделяют также позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) – радионуклидный томографический метод исследования внутренних органов человека. Примерная стоимость ПЭТ всего тела – от 30 до 65 тысяч рублей. Считается, что для достижения заметного экономического и социального эффекта необходимо иметь минимум 1 ПЭТ сканер на 1 млн населения;

2) радионуклидная терапия (РНТ) заключается во вводе в организм человека РФП, которые формируют в патологических очагах поглощенные дозы ионизирующего излучения, что позволяет добиться излечения отдаленных метастазов и диссеминированных опухолей при незначительных побочных эффектах и минимальном повреждении нормальных тканей. В настоящее время в России для РНТ используются РФП на основе изотопов йод-131, самарий-152 и стронций-90. Помимо этого, наиболее перспективными терапевтическими радионуклидами являются иттрий-90, лютеций-177, рений-188. Стоимость РФП также достаточно высока. Например, один флакон натрия йодида I-131 в изотоническом растворе для внутривенного введения стоит около 2 тысяч рублей. В России нуждаемость в РНТ оценивается примерно в около 350 тысяч пациентов. Из них около 100 тысяч РНТ не проводится по причине плохого и недостаточного технического оснащения [27].

Есть и развернутое понимание ядерной медицины, в которую включают следующее:

1) радиоизотопные методы диагностики, в том числе: однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ); томографические методы, не использующие радионуклиды: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ);

2) радионуклидная и лучевая терапия (ЛТ);

3) технологии производства радиофармпрепаратов;

4) использование ускорителей заряженных частиц для производства изотопов и лучевой терапии;

5) компьютерные технологии для получения и хранения изображений в томографии, для планирования лучевой терапии и прочих расчетов [28].

Уже общая характеристика представленных направлений ядерной медицины указывает на необходимость первичного серьезного вливания финансовых ресурсов для их успешного развития. Медицина все больше превращается в мощную отрасль экономики. Суммарная стоимость аппаратов РНД, а также оборот РФП оцениваются в несколько миллиардов долларов.

В соответствии со ст. 17 Федерального закона от 9 января 1996 г. № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения» при проведении медицинских рентгенорадиологических процедур следует использовать средства защиты граждан (пациентов). Дозы облучения граждан (пациентов) при проведении медицинских рентгенорадиологических процедур должны соответствовать нормам, правилам и нормативам в области радиационной безопасности. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 26 апреля 2010 г. № 40 утверждены «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010)», а постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 февраля 2003 г. № 8 утверждены Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских аппаратов и проведению рентгенологических исследований (СанПиН 2.6.1.1192–03).

По требованию гражданина (пациента) ему предоставляется полная информация об ожидаемой или о получаемой им дозе облучения и о возможных последствиях при проведении медицинских рентгенорадиологических процедур. Методическими рекомендациями от 6 февраля 2004 г. № 11-2/4-09 «Защита населения при назначении и проведении рентгенодиагностических исследований», утвержденными Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава России и Главным государственным санитарным врачом РФ 6 февраля 2004 г., закрепляется, что при назначении рентгенологического исследования (РЛИ) лечащий врач должен:

а) обосновать проведение РЛИ таким образом, чтобы необходимость конкретной визуализации стала очевидной для рентгенолога, который несет ответственность за целесообразность проведения исследования;

б) указать предварительный диагноз (с записью в амбулаторной карте или истории болезни), при котором возможна визуализация патологического изменения в организме;

в) иметь представление о распространенности в данном месте того или иного заболевания и его рентгенологической визуализации;

г) быть осведомленным о показаниях и противопоказаниях для проведения данного РЛИ;

д) знать дозу облучения, которую получит пациент;

е) предоставить информацию (по требованию пациента) о возможных последствиях облучения.

При проведении РЛИ врач-рентгенолог должен руководствоваться следующими положениями:

а) отказаться от проведения РЛИ в случае необоснованного направления или диагноза, при котором невозможна визуализация патологического очага, а также при других нарушениях правил направления пациентов на РЛИ, поставив предварительно в известность врача и зафиксировав мотивированный отказ в амбулаторной карте или истории болезни, объявив свой отказ пациенту;

б) принимать окончательное решение о методе и объеме РЛИ;

в) нести ответственность за проведение РЛИ;

г) качественно с минимальной дозой провести РЛИ;

д) запротоколировать предварительный диагноз и результаты проведения РЛИ (в журнале регистрации РЛИ);

е) указать заключительный диагноз (в журнале регистрации РЛИ, амбулаторной карте или истории болезни);

ж) зафиксировать полученную эффективную дозу облучения пациента (в амбулаторную карту или историю болезни, а также в индивидуальную карту учета доз облучения пациента).

Проведение РЛИ пациента без вышеуказанных записей в соответствующих документах не допускается.

С целью предотвращения необоснованного облучения пациентов на всех этапах обследования должны быть учтены результаты ранее проведенных РЛИ. С этой целью при направлении пациента на новое РЛИ, консультацию, стационарное лечение или при переводе больного из одного стационара в другой необходимо:

а) передавать результаты РЛИ (описание, снимки) вместе с амбулаторной картой или выпиской из нее;

б) не дублировать РЛИ, проведенные в амбулаторно-поликлинических условиях, без особой необходимости в условиях стационара и др.;

в) проводить повторные РЛИ только при изменении течения болезни или выявлении нового заболевания, а также при необходимости получения расширенной информации.

В каждом рентгеновском кабинете должна быть таблица режимов проведения РЛИ для конкретного рентгеновского аппарата и соответствующих эффективных доз облучения пациентов [29].

Главным государственным санитарным врачом РФ утверждены также Методические указания «МУ 2.6.1.1892–04. 2.6.1. Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при проведении радионуклидной диагностики с помощью радиофармпрепаратов». Данные Методические указания закрепляют требования к санитарно-техническому оснащению помещений для радиодиагностических исследований in vivo; требования к размещению, планировке и оснащению помещений ПЭТ-центра; требования к системе вентиляции ПЭТ-центра, требования к организации и проведению работ с РФП. Так, устанавливается, что организация и проведение работ с РФП в подразделениях РНД должны обеспечивать получение достоверной диагностической информации при одновременном исключении избыточного (неоправданного) облучения больных, а также защиту персонала от профессионального внутреннего и внешнего облучения [30].

К работе с РФП допускаются только лица, имеющие специальную подготовку, дающую право на работу в подразделении. Допуск к работе оформляется специальным приказом по медицинской организации [31].

Методические указания предусматривают особые правила обращения РФП. Работа с ними разрешается только в тех помещениях, которые указаны в санитарно-эпидемиологическом заключении. На дверях каждого помещения указывается его назначение, класс проводимых работ с открытыми радионуклидными источниками и знак радиационной опасности.

Количество работающих в помещении, где проводятся работы с открытыми радионуклидными источниками, ограничивается минимумом для данной технологии. Лицам, в том числе и относящимся к персоналу, но не участвующим в этих работах, находиться в данном помещении не следует. В рабочих помещениях подразделения не допускается прием пищи и воды, курение, пользование косметикой, хранение пищевых продуктов, табачных изделий, домашней одежды и других посторонних предметов. При всех работах с открытыми радионуклидными источниками персонал должен использовать коллективные и индивидуальные средства радиационной защиты [32].

Методические указания закрепляют также специальные требования к получению, хранению, использованию и учету РФП, а также требования к сбору, хранению, удалению и учету радиоактивных отходов. Документ закрепляет, что каждая процедура с РФП подлежит учету в журнале введения РФП пациентам. Запись заверяется подписью врача, проводящего данное исследование, а также медсестры, непосредственно осуществляющей введение РФП больному.

Предусматриваются и меры обеспечения радиационной безопасности пациентов. Только лечащий врач может принять решение о необходимости проведения радиодиагностического исследования. Решение должно быть обоснованным, о чем делается соответствующая запись в амбулаторной карте или в истории болезни. Если лечащий врач выдает направление на процедуру, то обоснование может быть оформлено в данном направлении (когда карта или история болезни не передается вместе с пациентом). Однако ответственность за проведение радиодиагностического исследования несет врач-радиолог, проводящий эту процедуру. Если врач-радиолог посчитает, что отсутствует обоснование для процедуры, то он должен отказаться от ее проведения. Именно врач-радиолог для каждого пациента выбирает наиболее подходящий РФП, методику процедуры, а также наименьшую возможную активность РФП исходя из того, чтобы достоверная диагностическая информация была получена при наименьшей эффективной дозе облучения пациента. Врач-радиолог принимает окончательное решение о типе и методике процедуры [33].

Пациент имеет право отказаться от проведения исследования, за исключением радиодиагностических исследований, проводимых с целью выявления эпидемиологически опасных заболеваний.

Основные задачи российской ядерной медицины видятся в следующем:

– модернизация действующих отделений и РНД, и РНТ;

– импортозамещение в указанных сферах;

– производство отечественных РФП;

– создание Центров ядерной медицины (следует учитывать, что в значительном числе субъектов РФ такие центры не созданы);

– создание специализированных отделений РНД и РНТ.

Помимо организационных моментов и выделения финансовых средств на развитие ядерной медицины необходимо разработать специальные положения о РНД и РНТ, которые должны быть утверждены Министерством здравоохранения РФ. Необходимо разработать специальные стандарты и порядки оказания медицинской помощи по тем группам заболеваний, по которым предусматривается использование РФП. Необходимо разработать специальные программы повышения квалификации врачей-радиологов, а также стимулы привлечения в данную отрасль молодых специалистов.

На фоне отсутствия надлежащей правовой базы, обеспечивающей развитие инновационной медицины, можно наблюдать следующие негативные элементы.

1. Использование слабой информированности граждан о новых технологиях в спекулятивных меркантильных целях. Этому способствует также распространение фейковых (как сейчас это модно говорить) новостей, а также излишний ажиотаж вокруг действий медиазвезд. Достаточно было киноактрисе вынести на суд публики свою предрасположенность к раку груди и последовавшую операцию по удалению молочных желез, как в мире выросло число желающих повторить путь кинодивы. Появляются и организации, предлагающие услуги по расшифровке генотипа, рекламирующие доступность своих услуг. В России тоже есть этому примеры [34].

2. Систематизация огромного массива информации о здоровье граждан чревата негативными последствиями. Во-первых, присутствует значительное число заинтересованных лиц, желающих получить доступ к указанным персональным данным. От банковских и страховых организаций до потенциальных работодателей. Во-вторых, появление электронных площадок, на которых происходит генерирование медицинских данных о гражданине, подрывает авторитет врачебной тайны, основанной, прежде всего, на личном контакте пациента с медицинским работником. В странах Западной Европы растет число желающих отказаться от электронной карты, которая может стать всеобщим достоянием. Если ранее врачебная тайна гарантировалась индивидуальной беседой, то сейчас все прекрасно понимают: данные, ушедшие в Сеть, рано или поздно могут быть раскрыты. Указанные опасения усиливаются при утечках информации (примеры которым можно наблюдать во всех странах мира). И наказание виновных не может служить гарантией добросовестного исполнения всеми жестких правил соблюдения медицинской тайны.

3. Использование достижений в области современной медицины для решения социальных целей. На слуху большинства граждан термин «биокриминология», получивший (отчасти незаслуженно) негативную оценку. Многие ассоциируют ее с евгеникой, расовой дискриминацией и иными явлениями, зарекомендовавшими себя с отрицательной стороны. Внедрение социальных различий на основе биологических характеристик человека происходит и в настоящее время. Приведем в качестве примера психологическое тестирование, которое практикуется при приеме на работу. Психолог дает определенные рекомендации, которые учитываются работодателем при отборе кандидатов. Подобное ранжирование не вызывает сильного отторжения, поскольку может быть преодолено и компенсировано иным механизмом сдержек злоупотреблений. Иное дело, когда ранжирование может идти от генетических характеристик, появляющихся с рождения. Подобную ситуацию можно экстраполировать и на методы борьбы с противоправным поведением. Выявление «гена преступника» будет означать социальное клеймение человека лишь за потенциальную склонность к агрессии.

4. Усиление социального контроля с помощью манипулирования медицинскими данными. Нельзя забывать о таком понятии, как общественное здравоохранение, приобретающем новое звучание с учетом обработки огромных объемов информации. Систематизация генетических данных о населении позволит манипулировать им, навязывая ту или иную модель социального поведения. От мягких рекомендаций по укреплению здоровья (что следует поддержать) до управления ценовой политикой в отношении лекарственных средств (что позволит максимизировать прибыли фармацевтических компаний).

Что необходимо изменять в правовой базе?

1. Большинство инновационных технологий не нуждаются в каком-то дополнительном правовом регулировании. Это, например, ядерная медицина. Позитронно-эмиссионная томография, сцинтиграфия, протонная терапия не требуют принятия специальных нормативных актов. Проблема в ином – в наличии финансов на закупку и установку специальных устройств, а также на последующее обслуживание. Наука нуждается в свободе и денежном обеспечении, а не в регуляторе. У нас же первый шаг ученого (поступление в аспирантуру) – это шаг в нищету (в которой он обречен находиться весьма продолжительное время).

2. В умах многих государственных деятелей присутствует миф, что административным методом можно заставить двигаться те социальные процессы, которые в современных условиях нуждаются в совершенно ином регулировании. Это относится и к развитию научного прогресса. По-видимому, еще жив в сердцах опыт «шарашек», когда по приказу можно было осуществлять прорыв в различных научных направлениях. Нельзя следовать логике, что построим лабораторию, напичкаем ее современным оборудованием и завтра будем выдавать на-гора результат за результатом [35]. Реформа должна происходить от изменения структуры образовательных стандартов в области медицинского образования до повышения статуса врача (в первую очередь в части материального обеспечения). Показательно: Россия по наличию ряда медицинского оборудования на душу населения обгоняет многие развитые страны, но это не поменяло ситуацию с состоянием здоровья основного числа граждан.

3. Необходимо принять федеральные законы, которые и так уже давно разработаны Минздравом России и прошли обсуждение в медицинском и юридическом сообществе. К таковым следует отнести проекты следующих законов: «О донорстве органов человека и их трансплантации» (проект неоднократно опубликовался на сайте Минздрава России, в каждом варианте вероятная дата вступления в силу отодвигалась, в последнем случае это было 1 января 2016 г.); «О биомедицинском эксперименте» (разработан рядом российских ученых). Нуждаются в доработке правила оказания медицинских услуг удаленным способом, включая интернет.

4. Нужна полная модернизация законодательства, определяющего генно-инженерную деятельность в Российской Федерации. Необходимо установить жесткие правовые запреты: на сбор, обработку, распространение и хранение генетической информации человека немедицинскими организациями; на аналогичные мероприятия со стороны иностранных организаций без специального разрешения Минздрава России; на использование генетической информации в иных целях, кроме тех, которые прямо определены в законе; дискриминацию граждан по генетическим характеристикам. Приведенный перечень запретов далеко не исчерпывающий.

5. Необходимо внести дополнения в уголовное законодательство Российской Федерации, которые бы гарантировали соблюдение установленных запретов. За основу можно взять законодательство Франции, в уголовном кодексе которой содержится специальный раздел, посвященный охране здравоохранительных правоотношений.

6. Необходимо создать правовую базу для внедрения генетической паспортизации населения и перевода получаемых данных в электронный ресурс. В настоящее время разработана ЕГИСЗ – Единая государственная система здравоохранения (http://portal.egisz.rosminzdrav.ru/). Но она выполняет иные функции. При создании информационной медицинской базы важно принятие федерального закона, который бы определял правила сбора, обработки, использования и защиты персональной информации. Должны быть предусмотрены гарантии недопустимости несанкционированного получения информации, что можно наблюдать в современных условиях. Публичность информации, которая позволяет медицинским работникам без ограничений знакомиться с личными данными, уже в ряде регионов формирует недоверие к российской медицине. Закон должен определять, в каких случаях информация систематизируется без наличия на то согласия гражданина.

7. Современные инновационные медицинские технологии объединяют в себе достижения точных и естественных наук, но они нуждаются также и в этической оценке. Зарубежный опыт показывает, что по тем технологиям, которые могут вызвать широкую общественную дискуссию, и имеют неоднозначную моральную оценку, проводятся консультации в специально созданных этических комитетах. Статус таких комитетов определяется законом. Порядок формирования предусматривает включение в них представителей органов государственной власти, научной общественности, религиозных организаций. Такие комитеты создаются не «при органе» (как происходит в нашей стране), а отличаются особым независимым статусом.

Примечания

Еременко В. И. Об инновационном развитии экономики Российской Федерации // Законодательство и экономика. 2010. № 12. С. 10–19.

Сергеев Ю. Д., Мохов А. А., Яворский А. Н. Пилотный (экспериментальный) правовой режим для отечественной биомедицинской науки и практики // Медицинское право. 2019. № 4. С. 3–13.

Горбачев В. И., Шмаков А. Н. Нормативно-правовое обеспечение педиатрической анестезиолого-реанимационной помощи // Медицинское право. 2020. № 1. С. 41–47.

Старчиков М. Ю. Основания освобождения медицинских организаций от гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный жизни (здоровью) пациентов при оказании медицинских услуг: теоретические положения и судебная практика. М.: Инфотропик Медиа, 2017. С. 127.

URL: http://medicalinnovationbill.co.uk/.

Medical Innovation Bill: Lord Saatchi on cancer treatment // URL: https://www.bbc.com/news/av/uk-politics-21045287/medical-innovation-bill-lord-saatchi-on-cancer-treatment.

Richards B. Medical innovation laws: An unnecessary innovation // Australian health review: a publication of the Australian Hospital Association, 2015.

Guide to the Medical Innovation Bill, 2015 // URL: http://medicalinnovationbill.co.uk/wp-content/uploads/2015/01/Guide-to-the-Medical-Innovation-Bill.pdf.

Rawlins Michael D. The «Saatchi bill» will allow responsible innovation in treatment // The BMJ. 2014. № 348. URL: https://www.bmj.com/content/348/bmj.g2771.

Baum М. Saatchi is right to promote medical innovation but his bill is wrong way to do it // The BMJ. 2015. № 350. URL: https://www.bmj.com/content/350/bmj.h531.

Richards B., Williamson L. Supporting Innovation in the UK: Care Act 2014. Developments in Social Care Legislation in England and the Medical Innovation Bill // Journal of bioethical inquiry. 2015. Vol. 12. № 2. Р. 183–187.

Richards B., Hutchison K. Consent to innovative treatment: No need for a new legal test // Journal of Law and Medicine. 2016. Vol. 23. № 4. Р. 938–948. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30136565.

Mission area: Cancer // URL: https://ec.europa.eu/info/horizon-europe-next-research-and-innovation-framework-programme/mission-area-cancer_en.

Horizon Europe: towards a European agenda for global health research and innovation / I. Abubakara, А. Plasenciab, Т. Bärnighausenc, G. Froeschld [et al.] // The Lancet. 2019. Vol. 393. № 10178. P. 1272–1273. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673619302879.

Stanford Medicine, 2017. Health Trends Report Harnessing the Power of Data in Health // URL: https://med.stanford.edu/content/dam/sm/sm-news/documents/StanfordMedicineHealthTrendsWhitePaper2017.pdf.

Черешнев В. А. Состояние и перспективы развития биомедицинских клеточных технологий в России // URL: http://www.gosbook.ru/node/71573.

Kewal K. Jain. Personalized Medicine // Current Opinion in Molecular Therapeutics. Basel: Current Drugs, 2002. Vol. 4 (6). P. 548–558.

Медведева Л. М. Персонализированная медицина – новый вектор развития современного здравоохранения // Векторы развития современной науки. 2016. № 1 (3). С. 27–29.

URL: https://www.gesetze-im-internet.de/gentg/.

URL: http://www.biodeutschland.org/tl_files/content/positionspapiere/BIO_D_Position-Diagnostikgesetz.pdf

URL: http://www.cnlnews.tv/2011/03/20/embryo/.

URL: http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000 000441469.

Романовский Г. Б., Романовская О. В. Конституционная правосубъектность граждан и современные биотехнологии // Вопросы правоведения. 2013. № 2 (18). С. 309–333.

Романовский Г. Б., Романовская О. В. Биомедицинские технологии как объект правового регулирования // Публично-правовые исследования. 2014. № 1. С. 1.

Романовский Г. Б., Романовская О. В. Насцитурус в семейно-правовых отношениях и современная биомедицина // Семейное и жилищное право. 2013. № 6. С. 23–27.

URL: http://www.rosatom.ru/production/medicine/.

Уйба В. В. Ядерная медицина – проект будущего // URL: http://ipheb.ru/netcat_files/userfiles/7_Uyba.pdf.

Кузьмина Н. Б. Что такое ядерная медицина? / Центр ядерной медицины НИЯУ МИФИ // URL: https://nm.mephi.ru›system/files/file/upload/brochure_0.pdf.

Белокрылова Е. А. Постатейный комментарий к Федеральному закону от 9 января 1996 г. № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения» / под ред. А. П. Анисимова. М.: Ай Пи Эр Медиа, 2009. 312 с.

Романовская О. В. Особенности профессиональной деятельности медицинских работников в Российской Федерации // Трудовое право в России и за рубежом. 2013. № 3. С. 38–41.

Романовская О. В. Модернизация законодательства об оказании специализированной медицинской помощи // Реформы и право. 2014. № 2. С. 3–9.

Ядерная медицина в России: успехи, проблемы и перспективы / А. Цыб, В. Крылов, Г. Давыдов, И. Гулидов // Медицина, целевые проекты. 2012. № 11.

Романовская О. В. Обязанности медицинских организаций // Менеджер здравоохранения. 2014. № 5. С. 43–51.

Романовская О. В. Генетическое консультирование в семейном праве // Гражданин и право. 2014. № 12. С. 71–80.

Романовская О. В. Проблемы совершенствования правового статуса государственных академий наук // Гражданин и право. 2013. № 10. С. 10–18.

О. В. Сушкова

Проблемы правового регулирования использования искусственного интеллекта и роботов в медицинской деятельности1

В настоящее время развитие информационных технологий выступает важным фактором развития для экономики общества, а также сферы предпринимательской деятельности. В России достаточно активно проводятся все возможные действия для улучшения законодательной базы, регулирующей сферу информационных технологий. Кроме того, в правоприменительной практике стали использоваться такие объекты, как искусственный интеллект, роботы, беспилотный транспорт. Эти объекты гражданского и предпринимательского оборота в настоящее время не имеют своего регулирования ни в Гражданском кодексе Российской Федерации (далее – ГК РФ), ни в каком-то ином нормативном правовом акте. Поскольку именно урегулирование указанных объектов в законодательстве позволит применить к ним способы защиты права (ст. 12 ГК РФ) [1], они могут быть объектом налогообложения, частью уставного капитала организации, быть объектом инвестиций и т. д.

10 октября 2019 г. Президентом РФ был принят Указ «О развитии искусственного интеллекта в Российской Федерации», которым была утверждена Стратегия развития искусственного интеллекта на период до 2030 г. (далее – Стратегия) [2]. Следует отметить, что подп. «а» п. 5 Стратегии предусматривает понятие искусственного интеллекта, под которым понимается комплекс технологических решений, позволяющий имитировать когнитивные функции человека (включая самообучение и поиск решений без заранее заданного алгоритма) и получать при выполнении конкретных задач результаты, сопоставимые как минимум с результатами интеллектуальной деятельности (далее – РИД) человека. Комплекс технологических решений включает в себя информационно-коммуникационную инфраструктуру, программное обеспечение (в том числе в котором используются методы машинного обучения), процессы и сервисы по обработке данных и поиску решений.

Исходя из предлагаемого определения можно сделать вывод, что искусственный интеллект можно рассматривать как объект гражданских прав и, возможно, в дальнейшем включить в ст. 128 ГК РФ. Данное суждение основано и на том, что в предлагаемом определении искусственного интеллекта упоминается о том, что его конечным результатом является РИД. В связи с чем можно говорить о том, что искусственный интеллект как РИД имеет способность участвовать в инвестиционном процессе [3] и являться частью информационной среды [4]. В связи с чем «часть четвертая ГК является хорошо выверенным балансом между сложившимися в сфере “интеллектуальной собственности” гражданско-правовыми институтами и необходимыми новеллами правового регулирования, обусловленными как требованиями международных конвенций, так и современным научно-техническим развитием» [5]. Следовательно, можно говорить о необходимости комплексного правового регулирования искусственного интеллекта как РИД, так как все это возможно только при взаимодействии нескольких отраслей права.

Поэтому закрепление на федеральном уровне правового режима искусственного интеллекта не только бы снизило риски инвесторов, но и способствовало бы развитию экономики страны. Сегодня искусственный интеллект выступает «стратегическим продуктом» будущего. Все это сводится к тому, что необходимая модернизация законодательства страны может быть обеспечена, как нам представляется, тремя базовыми компонентами: национальной инновационной моделью в научно-технической сфере; системой инвестиционного финансирования, включающей изменения налогового регулирования; системой высшего профессионального образования и культуры [6].

Такое положений вещей в российском праве позволило автору работы обратиться к зарубежному законодательству с целью проведения сравнительно-правового анализа норм законодательства, позволяющих реализовывать и защищать искусственный интеллект как объект информационной среды в сфере предпринимательской деятельности.

В настоящее время исследования в области биотехнологий и генетики являются достаточно инновационными. Наука и техника сейчас переживают стремительное развитие, что выходит за рамки исключительно научных интересов, поскольку затрагивает социальные сферы жизнедеятельности человека и предпринимательской деятельности. К таким сферам можно отнести: медицину, фармацевтику, развитие человека, растениеводство, животноводство, сельское хозяйство, пищевую промышленность, экологические технологии, страхование и юридические науки. Поэтому нельзя исключать, что для этих новых сфер требуется законодательное регулирование, которое позволит с наименьшими рисками улучшить оборотоспособность объектов и участников предпринимательской деятельности. В частности, с помощью механизмов ДНК создаются системы безопасности, которые регулируют доступ человеку к зданиям и комнатам и, возможно, в ближайшем будущем заменят и электронные замки, в том числе и к автомобилю. Микроорганизмы могут быть подвергнуты генной мутации с целью уменьшения вредных веществ в атмосфере, что способствует улучшению экологической обстановки в неблагоприятных регионах. Применяя методы клонирования и используя различные генные модификации можно на основе материала, оставшегося от вымерших видов животных и растений, создавать новые виды животных или растений. Генная инженерия предоставляет в настоящее время широкие возможности, в том числе и некоторое позитивное вмешательство в процесс эволюции, становясь ее частью.

Следует отметить, что в настоящее время какая-либо техническая область настолько противоречива, как исследования, связанные с геномом или биотехнологиями. Это связано с тем, что, с одной стороны, такие исследования вторгаются именно в процесс эволюции человека, что в соответствии с законодательством некоторых стран подвергается критике. С другой стороны, подобные исследования направлены на получение информации о путях лечения таких болезней, как ревматизм, СПИД, диабет, рак и иные. Таким образом, в контексте исследования генома человека уже расшифровано более 1400 генов болезней человека. В связи с чем в Германии разрешены методы лечения не только с использованием стволовых клеток, но и на основе эмбриональных стволовых клетках.

Кроме того, биотехнология является важной сферой применения с огромными перспективами экономического роста и значительным инновационным потенциалом для развитых экономик. В связи с чем ее эффективное применение в XXI в. невозможно без информационных технологий. Поэтому их сочетание может привести к положительным результатам в сфере диагностики тех или иных заболеваний. Характеризуя современную сферу биотехнологий, необходимо указать на тесную связь между фундаментальными исследованиями и коммерциализаций на рынке, что неоднократно становилось предметом международных исследований и сотрудничества между крупными корпорациями, малыми биотехнологическим компаниями и государственными исследовательскими институтами. Однако с таким быстрым процессом коммерциализации были согласны не все, чья сфера интересов касалась биотехнологий. Нельзя не отметить, что область биотехнологий и генной инженерии может затрагивать этические, религиозные и моральные аспекты развитого гражданского общества. Тем не менее существующие законодательные механизмы позволяют исследователям и дальше развивать свои результаты, поскольку новые технологии и генная инженерия могут изменить жизнедеятельность человека путем корректировки его целей и ценностей. Это связано с тем, что значение человека сводится к его генетическим свойствам и открытости нового вида эвтаназии. Кроме того, есть опасения, что применение генной инженерии может повлечь за собой технические риски, которые в настоящее время недостаточно изучены, в связи с чем могут быть пока неуправляемы.

Однако, несмотря на существующие позитивные и негативные аспекты рассматриваемого вопроса, необходимо отметить, что с увеличением расшифровки генома человека выросло количество «генетических патентов», которые стали достоянием общественности. «Кому принадлежит человек (указано в одном “генетическом патенте”): это большой “предприниматель” с большими планами на жизнь» [7]. «Борьба за товар – человека» [8]. «Борьба за ген» [9] или «Темные интересы с генным патентом» [10]. Все эти названия были заголовками статей в центральных СМИ в Германии. Такие выводы показывают наличие исследований после того, как было объявлено о полном секвенировании генома человека в 2000 и 2001 гг. Ряд критиков высказывали свои недовольства о предоставлении прав на результаты интеллектуальной деятельности на те изобретения, где живое вещество человека используется или производится.

Надо отметить, что критические обсуждения указанного аспекта фактически появились с принятием Директивы ЕС по биотехнологиям. Тем не менее в правовом дискурсе Германии дискуссии по этике вновь возобновились, когда Директива ЕС по биотехнологиям была введена в систему немецкого патентного права. Указанная Директива ЕС также была введена и в связи с работой Национального Совета по этике и комиссией Бундестага Германии «Право и этика современной медицины», функции которой были связаны с обсуждением этических и спорных вопросов, таких как допустимость предымплантационной генетической диагностики, исследования с эмбриональными стволовыми клетками или на их основе. Кроме того, в компетенцию Комиссии входили и вопросы, связанные с правовыми, этическими аспектами применения стволовых клеток и клонирования.

Поэтому цель настоящей работы – объективно показать возможное развитие законодательного регулирования генетических и биотехнологических исследований в России через применение технологии искусственного интеллекта.

Искусственный интеллект является одним из самых обнадеживающих направлений развития цифрового здравоохранения. У нас в стране постоянно появляются все новые и новые разработки и исследования, предлагающие реализацию этих технологий для медицины и здравоохранения.

В Российской Федерации использование технологий искусственного интеллекта в медицинской сфере основано на Федеральном законе от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» [11]; Федеральном законе от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ (ред. от 31 декабря 2017 г.) «О персональных данных» [12]; ГОСТ Р 57757–2017 «Дистанционная оценка параметров функций, жизненно важных для жизнедеятельности человека. Общие требования» [13]; приказе Министерства здравоохранения РФ от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» [14]; приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» [15].

Использование роботов и искусственного интеллекта в медицине может обеспечивать следующие положительные эффекты:

– автоматизация повышает не только производительность труда врачей, но и может обеспечивать выход на принципиально новые уровни возможностей (повышение сложности доступных операций, снижение инвазивности операций и других видов лечения, а также вероятности врачебных ошибок);

– снижение расходов на средний и младший медицинский персонал и повышение производительности;

– интенсификация процессов возвращения пациентов к нормальному существованию после травм, заболеваний, операций;

– повышение мобильности маломобильных групп населения;

– повышение качества жизни пожилых пациентов;

– облегчение пребывания пациентов в больницах, в том числе путем сглаживания проблем, связанных с «отрывом» пациентов от привычного круга общения, от семьи, обеспечение контактов или удаленного наблюдения за пациентом в больнице или пожилым человеком у него дома членами его семьи, которые могут находиться в другом месте [16].

К негативным факторам следует относить:

1) трансформацию рынка труда, так как существует возможность автоматизации низкоквалифицированных рабочих мест в трудоемких секторах;

2) необходимость разработки этических фильтров (на уровне правовых норм) для сохранения достоинства, автономии и самоопределения личности. Эта задача наиболее актуальна именно для социальной и медицинской сфер (например, области ухода за людьми и общения с ними, а также в контексте применения имплантов, протезов и других медицинских приборов).

На сегодняшний день выделяют следующие основные направления использования робототехники и технологии искусственного интеллекта в медицине:

– роботы для больниц (ClinicalRobotics) определяются как системы ИИ, обеспечивающие процессы: диагностики, лечения, хирургического вмешательства и ввода медикаментов, систем экстренной помощи. Управляются персоналом больницы (специалистами в области заботы о пациентах);

– роботы для реабилитации (Rehabilitation) – обеспечивают послеоперационную или посттравматическую помощь, когда прямое физическое взаимодействие с робототехнической системой будет ускорять процесс восстановления (выздоровления), либо обеспечивать замену утраченной функциональности (например, когда речь идет о протезе ноги или руки);

– вспомогательные роботы (Assistiverobotics): первичным назначением технологии ИИ является обеспечение поддержки медперсоналу или непосредственно пациенту [17].

Однако, несмотря на такие позитивные тенденции в вопросах внедрения роботов и искусственного интеллекта, возникает ряд вопросов, которые требуют своего законодательного закрепления и регулирования.

Какие из них доходят до практического внедрения? Какие конкретные примеры эффективности удается с их помощью показать? Какие регионы-лидеры в нашей стране больше всего продвинулись во внедрении таких продуктов?

Активно развивается законодательство и практика в области искусственного интеллекта в субъектах Российской Федерации. В настоящее время наблюдается такое развитие только в 22 субъектах РФ. В настоящем исследовании предлагается правовой анализ некоторых нормативных правовых актов ряда регионов, поскольку в большинстве субъектов Российской Федерации имеются достаточно схожие механизмы в отношении особенностей правового регулирования технологии искусственного интеллекта в сфере медицинской деятельности и здравоохранения. Самым обсуждаемым проектом выступает сейчас «Цифровое здравоохранение» [18].

Для реализации принципов и направлений развития «Цифрового здравоохранения» необходимо:

1) продолжить работу по приоритетному (по отношению к бумажной версии) внедрению электронной медицинской карты (ЭМК);

2) обеспечить внедрение юридически значимого электронного документооборота и электронной подписи;

3) развивать нормативно-справочную информацию, онтологии, глоссарии и т. д.;

4) развивать личный кабинет пациента «Мое здоровье»;

5) продолжать работу по созданию и наполнению федерального сервиса ЕГИСЗ и подключению к нему медицинских организаций (всех форм собственности, а не только государственных) и граждан (что уже предусмотрено «Моим здоровьем» на ЕПГУ);

6) более активно разрабатывать и внедрять системы поддержки принятия врачебных решений (СППВР);

7) развивать направление персонифицированного мониторинга здоровья пациентов;

8) развивать телемедицину;

9) развивать программы подготовки / переподготовки медицинского персонала в части ИТ, а также программы стимулирования внедрения ИТ в повседневную практику;

10) обеспечить мониторинг информатизации здравоохранения;

11) развивать направление медицинской техники и оборудования с внедрением ИТ, перейти на упрощенную и ускоренную регистрацию новых цифровых разработок для здравоохранения и их учет в лицензировании медицинской деятельности.

Для достижения поставленных целей предлагается выполнить следующие задачи.

Создать нормативные условия для развития цифрового здравоохранения, включая следующее:

1) сформировать систему государственного регулирования цифрового здравоохранения;

2) разработать систему мер государственной поддержки цифрового здравоохранения, включая стимулирование перехода медицинских организаций (МО) к формированию, использованию и обработке юридически значимых электронных медицинских и организационных документов, использование сервисов цифрового здравоохранения;

3) обеспечить гражданам Российской Федерации преемственность и качество оказания медицинской помощи за счет предоставления медицинскому персоналу, участвующему в процессе оказания медицинской помощи, и пациенту доступа к юридически значимой электронной медицинской информации, находящейся в ИЭМК ЕГИСЗ (при условии согласия пациентов на обработку медицинской информации в электронном виде), вне зависимости от формы собственности медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь;

4) определить порядки оказания медицинской помощи с использованием прошедшего регистрацию медицинского оборудования, предназначенного для оказания медицинской помощи с применением цифрового здравоохранения и взаимодействующих с ним систем поддержки принятия врачебных решений.

По мере проработки Стратегии «Цифровой экономики» проект «Цифровое здравоохранение» не нашел поддержки, но был утвержден. Вместо него Министерством здравоохранения Российской Федерации был разработан федеральный проект «Создание единого цифрового контура на основе ЕГИСЗ», который был идентичен проекту «Цифровое здравоохранение», но имевший свои отличительные признаки, которые не отражали разного рода инновационные разработки и персонификацию мониторинга здоровья пациентов.

1. Москва.

На сегодняшний день явный лидер по числу проектов внедрения искусственного интеллекта в медицине. Вероятно, это обусловлено в том числе тем, что здесь сосредоточена большая часть команд-разработчиков, а также тем, что в Москве находится большинство федеральных НИИ и крупнейших медицинских центров.

Самым крупным и интересным проектом, на наш взгляд, является развитие службы радиологии Москвы и применение для этого методов искусственного интеллекта, возглавляет работу профессор Сергей Морозов [19].

Другие примеры применения искусственного интеллекта в московских медицинских организациях:

• применение искусственного интеллекта в экспертизе женщин с целью определения риска развития рака молочной железы в ФМБЦ им. Бурназяна ФМБА России [20];

• работа Сколтеха и Мюнхенского центра имени Гельмгольца по визуализации химического пространства соединений, которые представляют интерес для фармацевтики [21];

• внедрение СППВР семейства xGen;

• выявление признаков ранней стадии болезни Альцгеймера на снимках МРТ, работа Центра информационных технологий в проектировании (ЦИТП) РАН и Первого МГМУ им. И. М. Сеченова [22];

• еще одна работа ученых из Центра информационных технологий в проектировании (ЦИТП) РАН – выявление офтальмологических заболеваний на ранней стадии [23];

• опыты ФФОМС в плане оценки качества медицинской помощи с помощью искусственного интеллекта [24];

• исследования Н. Борисова и А. Буздина из Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова в области применении машинного обучения для решения задач персонализированной медицины, в первую очередь онкологии [25];

• пилотное внедрение прибора Oriense, который с помощью высокоточной навигации позволяет незрячему человеку добраться из точки А в точку Б и с помощью искусственного интеллекта позволяет рассказать ему, что находится вокруг человека. При помощи специализированных алгоритмов и элементов машинного обучения человеку даются подсказки, как обойти то или иное препятствие [26];

• проекты CareMentor AI с АО «Медицина» [27] и Институтом клинической медицины Сеченовского университета [28].

2. Вологодская область.

Внедрение СППВР семейства xGen. Такой проект в субъекте РФ регулируется следующими законодательными актами.

1. Постановление Правительства Вологодской области от 28 октября 2013 г. № 1112 «Об утверждении Государственной программы “Развитие здравоохранения Вологодской области” на 2014–2020 гг.» (с изменениями на 19 апреля 2019 г.) [29].

Подпрограмма «Развитие информатизации в здравоохранении (далее – Подпрограмма)» (в ред. постановлений Правительства Вологодской области от 2 сентября 2014 г. № 774, от 27 октября 2014 г. № 966, от 30 марта 2015 г. № 251, от 15 июня 2015 г. № 494, от 21 декабря 2015 г. № 1136, от 18 апреля 2016 г. № 357, от 22 мая 2017 г. № 463, от 18 сентября 2017 г. № 844, от 25 декабря 2017 г. № 1177, от 12 февраля 2018 г. № 121, от 26 марта 2018 г. № 259, от 12 июля 2018 г. № 576, от 12 декабря 2018 г. № 1118, от 4 февраля 2019 г. № 91, от 4 февраля 2019 г. № 105, от 4 марта 2019 г. № 218, от 19 апреля 2019 г. № 380).

Цели Подпрограммы:

1) развитие информатизации системы здравоохранения, включая развитие телемедицины;

2) обеспечение эффективности управления здравоохранением и качеством медицинской помощи населению области.

Задачи Подпрограммы:

1) обеспечение эффективной информационной поддержки процесса управления системой здравоохранения области, а также процесса оказания медицинской помощи;

2) обеспечение персонализированной работы медицинских организаций с высокорисковыми группами пациентов, в том числе с использованием мобильной связи, SMS, сети «Интернет»;

3) повышение доступности консультационных услуг медицинских экспертов для населения за счет использования телемедицинских консультаций;

4) повышение оперативности оказания медицинской помощи высокорисковым группам пациентов за счет использования технологий дистанционного скрининга;

5) внедрение электронных образовательных курсов и систем поддержки принятия врачебных решений в повседневную деятельность медицинских работников

Ожидаемые результаты реализации Подпрограммы:

1) доля государственных медицинских организаций, включенных в систему обмена медицинской информацией в защищенной информационной сети в сфере здравоохранения области, будет составлять не менее 95 %;

2) доля государственных медицинских организаций, включенных в систему оценки эффективности их работы и оценки качества медицинских услуг, составит не менее 95 %.

1. Общая характеристика сферы реализации Подпрограммы.

На протяжении последних лет в сфере здравоохранения области реализуется курс на внедрение современных информационных технологий. Создан базовый уровень информатизации учреждений здравоохранения, на региональном уровне проведены мероприятия по созданию регионального сегмента Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (РС ЕГИСЗ). В процессе оказания медицинской помощи повсеместно осуществляется персонифицированный электронный учет услуг, формирование счетов и реестров и обмен ими между государственными медицинскими организациями (далее – МО) и страховыми медицинскими организациями. В МО функционирует единая МИС МО с модулями электронной регистратуры (далее – ЭР), электронной медицинской карты (далее – ЭМК), паспортом МО и регистром медработников МО. В 12 больницах разного уровня функционирует система телемедицины, в 5 действует система хранения и передачи медицинских изображений. Все медицинские учреждения имеют выход в сеть «Интернет» на скоростях 1–2 Мбит/с, 41 % получили в рамках программы модернизации здравоохранения современные локальные вычислительные сети (далее – ЛВС), новое серверное оборудование и рабочие станции типа «тонкий клиент». На базе медицинского информационно-аналитического центра (далее – МИАЦ) создан и функционирует региональный центр обработки данных (далее – ЦОД), сформирована защищенная информационная сеть сферы здравоохранения области. Все МО охвачены системой видеоконференц-связи и дистанционного обучения на базе специализированного сервера в ЦОДе. В ЦОДе созданы региональные хранилища медицинских данных и медицинских изображений. Разработаны и введены в эксплуатацию региональные информационные системы «Паспорт здравоохранения Вологодской области», «Мониторинг федеральных и региональных программ», «Региональный регистр медицинских работников», «Региональный реестр паспортов МО», «Управление оборотом льготных лекарственных средств», «Расчет рейтингов МО». Из данных ЭМК МО в ЦОДе создаются региональные интегрированные ЭМК. Разработанный инструмент ГИС-технологий позволяет отражать на картах структуру сети здравоохранения, показатели работы и рейтинги МО. Во всех станциях и отделениях скорой медицинской помощи внедрена информационная система регистрации и учета вызовов, автомашины скорой медицинской помощи оснащены системой спутниковой навигации ГЛОНАСС.

Однако в информатизации отрасли остается еще много нерешенных проблем, которые тормозят ее развитие:

• не все учреждения здравоохранения имеют достаточный уровень информатизации, часть из них располагает лишь устаревшим серверным и компьютерным оборудованием, к тому же в недостаточном количестве, не имеет или имеет нестандартные ЛВС;

• из-за технических проблем только часть МО включена в защищенную информационную сеть;

• практически полностью отсутствует информационно-коммуникационная техника (далее – ИКТ) в сельских филиалах центральных районных больниц (далее – ЦРБ): районных и участковых больницах, врачебных амбулаториях, фельдшерско-акушерских пунктах (далее – ФАП), все они не имеют возможности подключения к сети «Интернет»;

• имеющиеся сегодня скорости передачи электронной информации недостаточны для работы с тяжелыми информационными файлами и в системе телемедицины;

• системой телемедицины охвачена только часть лечебных учреждений, ее нет в большинстве ЦРБ, где эффект от ее внедрения, особенно социальный эффект, наибольший, технологии телемедицины в медицинских учреждениях используются недостаточно широко;

• в начальной стадии находится региональная система хранения и передачи информации, так как большинство МО, где формируется база медицинских изображений, не включены в эту систему и система не наполняется всем объемом изображений, что не позволяет эффективно осуществлять электронный медицинский документооборот, формировать полноценные ЭМК;

• аналитическая и прогностическая работа с огромными массивами информации становится затруднительной без автоматизации этих направлений, может приводить к ошибкам и задержкам в принятии управленческих решений, а отсутствие экспертных систем затрудняет работу врачей по постановке диагнозов, назначению правильного лечения и оценке работы;

• на уровне крупных лечебных учреждений в целях упорядочения потоков пациентов и ускорения получения диагностических заключений становится необходимым внедрение лабораторных информационных систем (далее – ЛИС), которые в настоящий момент отсутствуют в МО области;

• не завершено развитие функциональных возможностей ЭМК и МИС МО по формированию автоматизированных рабочих мест (далее – АРМ) персонала всех медицинских и вспомогательных подразделений;

• не завершена работа по созданию региональных информационных систем и сервисов, в частности, системы удаленного мониторинга состояния здоровья пациентов, сервиса считывания информации с универсальных электронных карт для регистрации пациентов в МИС МО, систем штрихкодирования направлений и рецептов, региональных регистров и реестров;

• информация, формируемая на региональном уровне, не в полной мере помогает принятию управленческих решений специалистами департамента здравоохранения области из-за отсутствия необходимых инструментов, необходимо создание и применение алгоритмов аналитической обработки информации для целей управления в здравоохранении;

• не в полной мере решены проблемы информационной безопасности, связанные с соблюдением требований конфиденциальности личных данных пациентов и персональных данных о состоянии здоровья пациента.

Согласно Концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, политика информатизации здравоохранения области ориентирована на обеспечение эффективности управления здравоохранением и качества медицинской помощи. Реализация ее напрямую связана с информационно-аналитическим обеспечением, основой которого являются формирование и эффективное использование информационных ресурсов, современных технических средств и информационных технологий в целях создания оптимальных условий для анализа текущего состояния системы здравоохранения и контроля хода выполнения программ, планов и мероприятий, созданием на этой основе эффективной системы принятия решений и системы прогнозирования и оценки рисков, в том числе системы построения долгосрочных и среднесрочных прогнозов развития системы здравоохранения области.

Исходя из достигнутого и нерешенных проблем намечены следующие направления информатизации здравоохранения области на период до 2020 г.

1. Выравнивание качества информационно-коммуникационной инфраструктуры всех МО области за счет внутренних ресурсов учреждений и системы ОМС.

2. Объединение в защищенную информационную сеть всех МО области и обеспечение передачи данных в сети на скорости 10 Мбит/с.

3. Создание условий для подключения сельских филиалов ЦРБ к их информационным системам и обеспечение им доступа к региональным информационным ресурсам.

4. Создание завершенной региональной системы телемедицины и расширение зоны действия этой системы, обеспечение плановых и экстренных консультаций пациентов отдаленных территорий области.

5. Поддержание работоспособности региональной системы хранения и обмена медицинскими изображениями.

6. Расширение функциональных возможностей МИС МО и ее основы – электронной медицинской карты.

7. Создание и развитие региональных информационных систем с целью обеспечения автоматизированного анализа информации и прогнозирования ситуаций в здравоохранении.

1. Продолжение интеграции регионального сегмента единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (далее – ЕГИСЗ) с федеральным сегментом и региональных информационных систем с аналогичными федеральными информационными системами.

2. Характеристика мероприятий Подпрограммы.

Основное мероприятие – «Обеспечение функционирования и развития регионального сегмента единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения».

Для реализации основного мероприятия необходимо выполнение следующих мероприятий:

• поддержание в работоспособном состоянии региональной инженерной информационно-технической инфраструктуры в сфере здравоохранения, в том числе приобретение программно-технических средств, оборудования и услуг по технической поддержке программного обеспечения;

• совершенствование программно-информационного обеспечения учреждений и органов управления здравоохранением, в том числе приобретение дополнительных функциональных модулей, услуг по сопровождению и внедрению;

• проведение мероприятий по развитию системы видеоконференц-связи, телемедицинских систем и дистанционного обучения персонала учреждений здравоохранения;

• обеспечение двустороннего обмена медицинской информацией между учреждениями здравоохранения;

• совершенствование системы медицинского информационного обеспечения жителей области;

• руководство информационно-техническими подразделениями и службами учреждений здравоохранения;

• сбор, хранение и анализ информации о деятельности учреждений здравоохранения и здоровье жителей области;

• формирование аналитических документов по направлениям деятельности учреждений здравоохранения области;

• обеспечение информационного взаимодействия органов и учреждений здравоохранения и организаций системы обязательного медицинского страхования;

• проведение мероприятий по защите персонифицированной информации в сфере здравоохранения области, в том числе приобретение оборудования, программно-технических средств и услуг по технической поддержке программного обеспечения;

• обеспечение информационного взаимодействия между региональным и федеральным сегментами единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, в том числе приобретение оборудования и услуг по его настройке и монтажу;

• внедрение медицинских информационных систем, соответствующих устанавливаемым Минздравом России требованиям, в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;

• приобретение, разработка и сопровождение медицинских информационных систем регионального уровня и уровня учреждений здравоохранения;

• повышение квалификации персонала информационно-технических служб учреждений здравоохранения.

Успешное внедрение и применение информационно-коммуникационных технологий в сфере здравоохранения должно способствовать системной модернизации отрасли, повышению доступности и качества медицинской помощи, предоставлению возможности на новом качественном уровне проводить как планирование, так и контроль за использованием бюджетных средств, обеспечить удовлетворение потребности населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи, получение общей статистической картины по заболеваемости населения области, совершенствование квалификации медицинского персонала, повышение информированности граждан в вопросах здравоохранения.

Также в рамках внедрения современных информационных систем в здравоохранение будет решена задача обеспечения системы здравоохранения области эпидемиологической, популяционной, медико-генетической информацией, необходимой для моделирования и прогнозирования.

3. Волгоградская область.

Пилотный проект по внедрению СППВР Webiomed, реализация которого регулируется следующим нормативным правовым актом: постановление Правительства Волгоградской области от 25 ноября 2013 г. № 666-п «Об утверждении государственной программы Волгоградской области “Развитие здравоохранения в Волгоградской области” (с изменениями на 22 апреля 2019 г.) [30].

В рамках подпрограммы «Совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий», осуществляемой с 2017 г., предусмотрена реализация основного мероприятия по комплексной информатизации здравоохранения в Волгоградской области.

4. Воронежская область.

Внедрение системы «Флюорография-DL» для обработки результатов флюорографических исследований грудной клетки [31] регулируется следующим нормативным правовым актом: постановление Правительства Воронежской области от 31 декабря 2013 г. № 1189 «Об утверждении государственной программы Воронежской области “Развитие здравоохранения”» (с изменениями на 13 сентября 2019 г.) [32].

Данный документ содержит подпрограмму «Развитие информатизации в здравоохранении».

В рамках подпрограммы «Развитие информатизации в здравоохранении» реализуются мероприятия по внедрению и использованию современных информационно-телекоммуникационных технологий в здравоохранении, от которых зависит эффективность большинства мероприятий Программы.

5. Калужская область.

Реализуют пилотный проект внедрения системы «Celsus», которая с помощью нейросети выявляет патологические очаги в рентгенографии и компьютерной томографии [33].

В настоящее время в субъекте РФ реализуются стратегические инициативы Президента Российской Федерации в Калужской области по состоянию на 11 июня 2019 г. [34]. В связи с чем губернатором области был принят следующий нормативный правовой акт: постановление губернатора Калужской области от 27 ноября 2012 г. № 573 «Об одобрении Концепции развития здравоохранения в Калужской области до 2020 г.» [35].

Дальнейшее развитие здравоохранения региона невозможно без информационного обеспечения отрасли. Будет продолжено совершенствование взаимодействия в существующей системе информационного обмена между участниками системы регионального здравоохранения, дальнейшее обучение практическим навыкам медицинских работников и методическая поддержка учреждений здравоохранения по обеспечению и совершенствованию информационных процессов, а также все более широкое использование современных информационных технологий медицинскими организациями, Министерством здравоохранения Калужской области и населением.

Будет широко использован весь спектр современных информационных возможностей, таких как предоставление всех возможных услуг (в частности, запись на прием к врачу, на получение высокотехнологичного лечения) в электронном и дистанционном виде, обеспечение доступа к телемедицинским консультациям, внедрение электронной медицинской карты, электронного документооборота и прочее.

Утвержден План по модернизации и развитию государственных информационных систем в сфере здравоохранения Калужской области на соответствие требованиям Минздрава России на 2019 г. и плановый период 2020–2021 гг.

План подготовки технических заданий на 2019 г. по модернизации и развитию медицинских информационных систем, эксплуатирующихся в государственных медицинских организациях Калужской области [36].

Одними из основных приоритетных направлений развития здравоохранения в Калужской области на период до 2024 г. являются:

• структурная и технологическая модернизация здравоохранения, в том числе цифровизация отрасли;

• внедрение инновационных технологий в здравоохранении.

Утверждены следующие нормативно-правовые акты:

• приказ Министерства здравоохранения Калужской области от 21 марта 2019 г. № 206 «Об утверждении регламента предоставления услуги “Прием заявок (запись) на вызов врача на дом” в Калужской области»;

• приказ Министерства здравоохранения Калужской области от 29 апреля 2019 г. № 411 «О первом этапе централизации лабораторной деятельности Калужской области».

Однако нормативные правовые акты не содержат норм о СППВР и регулировании технологий искусственного интеллекта.