Читать онлайн Спокойная и уверенная бесплатно

Введение

Осенью 2009 года мы с мужем задумались о ребенке. Нашему браку было почти пять лет, Джесси ожидало постоянное место преподавателя, я также успешно строила карьеру. Не за горами был мой тридцатый день рождения.

Мы постоянно обсуждали возможное пополнение в нашей семье. Со временем беседы становились все серьезнее. Однажды октябрьским утром, после долгой пробежки, мы наконец решили, что готовы и больше не собираемся ждать. Через полтора года родилась наша дочь Пенелопа.

Я всегда беспокоилась, что вынашивание ребенка серьезно повлияет на мою работоспособность. Всем известны предубеждения о «беременном мозге» и истории о пропущенных неделях (или месяцах!) работы из-за утренней тошноты. К счастью, мне повезло, беременность не внесла особых изменений в мой график. Я не имею в виду рождение ребенка – это совсем другая история.

Но чего я совсем не ожидала, так это того, насколько часто во время беременности буду использовать свои познания в экономике. Это может показаться странным. Несмотря на эпизодическое употребление слова «доктор» перед моей фамилией, я не врач, а уж тем более не акушер-гинеколог. Если у вас традиционный взгляд на экономику, вам, вероятно, приходят на ум Бен Бернанке[1], проводящий политику ФРС, или парни, создающие финансовые деривативы в Goldman Sachs[2]. И вы не пошли бы к Алану Гринспену[3] за советом по вынашиванию ребенка.

Но вот в чем дело: в любой ситуации экономические инструменты чрезвычайно полезны при оценке качества информации. Основные принципы принятия экономических решений применимы везде. В любой ситуации. В том числе и при беременности.

Когда я забеременела, то довольно быстро узнала, что о вынашивании и рождении ребенка существует огромное количество информации и рекомендаций. Но, по моему мнению, они никуда не годились. Сведения были разного качества, советы часто оказывались противоречивыми, а порой просто приводили меня в бешенство. В конце концов, стремясь получить достоверные данные (то есть выяснить правду), я решила подойти к этой проблеме, как и к любой другой, с позиций экономики.

В Чикаго (а теперь и в Университете Брауна) я читаю курс «Введение в микроэкономику». Мои студенты, вероятно, считают, что весь смысл этих занятий – истязание их математикой. На самом деле я преследую иную цель. Я хочу научить их принимать решения, ведь микроэкономика – это наука о принятии решений; способ структурировать свое мышление так, чтобы сделать правильный выбор.

Я стараюсь научить студентов тому, что грамотный выбор – и в бизнесе, и в жизни – невозможен без двух вещей. Во-первых, необходимо обладать всей информацией о проблеме. Во-вторых, важно правильно взвесить все плюсы и минусы (в аудитории мы называем это затратами и выгодами). Суть в том, что даже при аналогичных вводных данных вторая часть – сопоставление за и против – может приводить к разным решениям.

Мои студенты более всего увлечены применением экономических инструментов в бизнесе. Они хотят найти ответы на вопросы вроде «Покупать мне эту компанию или нет?». Я же предлагаю им начать с цифр. Каков доход у этой организации? Какую прибыль вы ожидаете от нее в будущем? Эти данные – информационная часть решения.

Получив необходимые данные, можно сопоставить плюсы и минусы. На этом студенты иногда спотыкаются. Плюс приобретения чего-либо – это, конечно, прибыль, которую они получат. Минус заключается в том, что придется отказаться от возможности купить что-то еще. Возможно, более прибыльную компанию. В конце концов, решение базируется на оценке этих самых за и против лично для каждого из них. Студенты должны понять, что еще могут сделать с деньгами. Чтобы принять правильное решение, нужно хорошо подумать об альтернативах, а они у всех будут разными.

Конечно, большинство из нас не занимаются приобретением компаний. Честно говоря, я не уверена, что и мои студенты используют полученные знания с этой целью. Но концепция принятия правильных решений выходит далеко за рамки бизнеса. На самом деле принципы принятия экономических решений будут полезны во всех сферах вашей жизни.

Когда мы с Джесси задумались о ребенке, я предложила переехать из квартиры на третьем этаже в доме без лифта, иначе мне с коляской пришлось бы преодолевать слишком много ступенек. Он согласился, поскольку я была готова взять покупку дома на себя.

Я приступила к поискам где-то в феврале. Обошла пятнадцать или шестнадцать, казалось бы, идентичных чикагских домов. Когда же наконец нашла тот, который понравился мне больше остальных, нас ожидало основное веселье. Мы должны были решить, какую сумму предложить за дом.

Как я и учу своих студентов, мы начали со сбора данных: попытались выяснить, сколько стоит на рынке именно этот дом. Это было несложно. В последний раз его выставляли на продажу два года назад, в 2007-м, и мы нашли его стоимость в интернете. Все, что нам оставалось, – уточнить, как за это время изменился прайс. Страна переживала разгар жилищного кризиса – это трудно было не заметить, особенно экономисту, – поэтому мы знали, что цены на недвижимость упали. Но насколько?

Если бы мы хотели выяснить общее изменение цен в Чикаго, могли бы использовать так называемый индекс Кейса – Шиллера[4] – общий показатель стоимости жилья. Но он рассчитывался для жилья всего города, а не только для нашего района. Был ли способ лучше? Я обнаружила онлайн-ресурс с простыми графиками, показывающими изменение стоимости квартир и домов в разных районах нашего города. Все, что нам оставалось, – взять предыдущую стоимость, вычислить ожидаемый сдвиг и назвать новую.

Такова была информационная сторона решения. То, что мы вычислили, было средней рыночной ценой, которую готовы были заплатить за дом другие люди. Чтобы сделать правильный выбор, требовалось выяснить плюсы и минусы данной покупки, то есть подумать, насколько нам нравится это жилье по сравнению с другими. Если этот дом действительно особенный, идеальный, подходящий именно нам, вероятно, мы могли бы предложить чуть больше его рыночной стоимости.

Никаких данных, способных повлиять на вторую часть решения, не было. Посоветовавшись, мы сочли, что этот дом не сильно отличается от остальных, и предложили цену, которая казалась нам правильной, но согласия от продавца не получили. (Может быть, вместе с нашим предложением мы послали ему информацию о ценах? Трудно сказать.) В итоге мы купили другой дом, который нам также понравился.

Но это была только наша, личная ситуация. Несколько месяцев спустя один из наших друзей влюбился в конкретный дом. Он думал, что это здание – единственное в своем роде, идеальный вариант для его семьи. Когда дело дошло до покупки, он заплатил немного больше суммы, полученной в результате анализа информации о рыночной стоимости дома. Легко понять, почему это также правильный выбор, если вы используете грамотные экономические принципы принятия решений.

Как я говорю своим студентам, это не просто один из способов принятия решений. Это правильный способ.

Естественно, забеременев, я полагала, что методика принятия решений, касающихся этой сферы, будет аналогичной. Рассмотрим, к примеру, процедуру амниоцентеза[5]. Я думала, мой врач начнет разговор с обоснования необходимости данной манипуляции, а также о возможных рисках для меня и ребенка. Объяснит, что таким образом мы получим много необходимой информации о здоровье ребенка, но при этом существует небольшой риск прерывания беременности. Затем мы с Джесси обсудим это и придем к решению, подходящему для нас.

Но все оказалось совсем не так.

Медицинская помощь будущим мамам представляет собой один длинный список правил. На самом деле быть беременной – все равно что снова стать ребенком. Кто-то всегда указывает тебе, что делать.

Это начинается с самых простых вещей. «Ты можешь выпивать только две чашки кофе в день». Я задавалась вопросом – почему? В чем заключаются минусы употребления кофе (плюсы я знала – мне нравится кофе!)? Насколько это рискованно в числовом выражении? Но это нигде не обсуждалось.

«Принято считать, что амниоцентез следует делать только женщинам старше тридцати пяти лет». Почему? Ну, таковы правила. Разве они не должны отличаться для разных людей? Видимо, нет (по крайней мере, по словам моего врача).

Беременность, казалось, рассматривалась как нечто универсальное. Метод, на основании которого я привыкла принимать решения (базируясь на объективных данных и думая о личных предпочтениях), практически не использовался. Это было весьма неприятно. Хуже того, рекомендации, которые я находила в книгах или слышала от друзей, часто противоречили тому, что говорил мой врач.

Беременность казалась миром тиранических правил. Как если бы, когда мы подыскивали себе жилье, наша риелтор заявила, что парам без детей ни к чему задние дворы, поэтому она не будет показывать нам такие дома. Хуже того, если бы мы сказали, что нам в действительности нравятся задние дворы, она могла ответить: «Нет, не нравятся, таково правило». Если бы она так сделала, клиент тут же отказался бы от ее услуг. Но в случае с беременностью это не работало.

Конечно, так было не всегда. От меня ждали участия в принятии некоторых решений, но даже оно оказалось поверхностным. Например, я сообщила врачу, что не хотела бы делать эпидуральную анестезию[6]. Это не очень частая ситуация среди беременных, и потому врач сказала что-то вроде: «Хорошо, но вам, вероятно, все равно ее сделают». Я была похожа на монарха, который вроде как принимает решения, но лишен реальной власти.

Не думаю, что данная проблема касается только беременных, опыт пациентов с другими диагнозами часто оказывается таким же. Но, как и для большинства здоровых молодых женщин, беременность оказалась моим первым опытом длительного взаимодействия с системой здравоохранения. И он становился довольно неприятным. К стрессу из-за множества правил добавился страх, что ситуация может выйти из-под контроля, если я не буду строго следовать рекомендациям врача. Я и предположить не могла, что буду так нервничать.

Мне нужен был врач, знавший, как принимать решения. Этому не учат в медуниверситетах. Как правило, в процессе обучения гораздо больше внимания уделяется теоретическим знаниям и практике.

Стало понятно, что анализировать данные и структурировать их придется самостоятельно. В теории это казалось нетрудным. Но, когда дело доходило до практики, мне просто не удавалось найти необходимую статистику по интересующему вопросу.

Я думала, мои вопросы довольно просты. Например, алкоголь. Следствием употребления спиртных напитков во время беременности может быть снижение коэффициента интеллекта ребенка. Но иногда так хочется насладиться бокалом вина! Если же была бы известна подтвержденная корреляция между алкоголем и коэффициентом интеллекта, я бы, разумеется, воздержалась от вина. Но мне требовались цифры: повлияет ли случайный бокал вина на IQ моего ребенка? Если нет, то никаких причин отказываться от вина не существует.

Или тот же амниоцентез (пренатальное тестирование). Минус состоял в риске выкидыша. Плюс – в информации о здоровье моего малыша. Но какова реальная опасность прерывания беременности? И как много информации действительно дает данное исследование по сравнению с другими, менее рискованными вариантами?

Ответов на все эти вопросы не было. Я спросила врача об алкоголе. Она сказала, что один-два бокала в неделю, «вероятно, допустимо». «Вероятно, допустимо» – это не число. Так же была представлена информация в книгах. В них, как правило, содержались неопределенные заверения («пренатальное тестирование вполне безопасно») или общие запреты («не было доказано, что какое-либо количество алкоголя можно считать безопасным»). Опять же никаких цифр.

Я попыталась приблизиться к источнику, прочитав официальные рекомендации Американского конгресса акушеров и гинекологов. Удивительно, что и эти сведения отличались от тех, что советовала мой врач. Создавалось впечатление, что в медицинском сообществе информация распространялась быстрее в теории, чем на практике. Но и здесь по-прежнему не было никаких цифр.

Чтобы добраться до фактических данных, я вынуждена была обратиться к документам, на которых основывались рекомендации. Иногда это было просто. Когда пришло время подумать, стоит ли соглашаться на эпидуральную анестезию в родах, я смогла использовать данные рандомизированных исследований[7] – «золотого стандарта» доказательства в науке – для определения рисков и преимуществ процедуры.

В других случаях все было намного сложнее. И несколько раз – разумеется, это касалось употребления алкоголя и кофе, а также увеличения веса при беременности – я не могла полностью согласиться с официальными рекомендациями. Вот где пригодилась еще одна составляющая профессиональной подготовки экономиста: я умела правильно читать и анализировать данные.

Несколько лет назад мой муж написал статью о влиянии телевидения на развитие интеллекта детей и соответствующие результаты когнитивного тестирования. Американская академия педиатрии утверждает, что для малышей в возрасте до двух лет просмотр телепередач должен быть под запретом. И обосновывает эту рекомендацию данными, предоставленными исследователями общественного здравоохранения (теми же людьми, которые предоставляют данные о поведении во время беременности). Было доказано, что дети в возрасте до двух лет, проводящие много времени за просмотром телевизора, как правило, в дальнейшем хуже учатся в школе.

Подобная информация постоянно появляется, например, в научном разделе New York Times под заголовками типа «Ученые доказали, что Губка Боб[8] опасен для детей». Но Джесси был настроен скептически, и вам следовало бы думать так же. Дальше вы убедитесь, что он был прав. В данном случае трудно сразу понять причинно-следственную связь. Представьте, что есть две семьи: в одной из них годовалый ребенок смотрит телевизор четыре часа в день, а в другой малыш того же возраста не смотрит телевизор совсем. Теперь подумайте и скажите, похожи ли родители в этих семьях? Вы, вероятно, так не думаете, и вы правы. Те родители, которые запрещают своим детям смотреть телевизор, как правило, старше по возрасту, более образованны и начитанны. Так действительно ли во всем виновато телевидение? Или на развитие ребенка оказывают влияние и другие факторы?

В этом и есть разница между корреляцией и причинно-следственной связью. Нет никаких сомнений, что просмотр малышами телевизионных программ и их будущая школьная успеваемость коррелируют между собой. У таких детей можно ожидать низких баллов по тестам в школе. Но это отнюдь не является прямой причинно-следственной связью.

Утверждение, что Губка Боб делает ребенка глупее, можно доказать, только если дети, в семьях которых просмотр ТВ под запретом, начнут смотреть мультик про Губку Боба и станут хуже учиться. В остальном образ их жизни останется прежним. Но практически невозможно сравнить между собой детей, которые смотрят телевизор, с теми, кто этого не делает.

В 1940–1950-х годах телевидение стало появляться в одних штатах США раньше, чем в других. Исходя из этого, Джесси и его коллега Мэтт разработали один эксперимент[9]. Они сравнили интеллектуальное развитие детей из регионов, где телевидение стало доступным в период, когда им не было и двух лет, с детьми, которые до двух лет жили без телевидения. В остальном семьи этих малышей особо ничем не отличались.

Исследователи обнаружили, что на самом деле просмотр телевизионных передач никак не влияет на успехи в учебе. Но как же, спросите вы, объяснить все эти выводы об опасности мультфильма про Губку Боба, так громко заявленные общественным здравоохранением? Они просто-напросто некорректны. Весьма вероятно, что больший вклад вносит воспитательная работа родителей, которые не позволяют своим детям долго смотреть телевизор. В данном случае присутствует корреляция, но не причинно-следственная связь.

То же касается и мифов о беременности. Одно или два откровенно слабых исследования быстро могут стать общепринятой мудростью. Однажды я наткнулась на часто цитируемое утверждение, что незначительное употребление алкоголя во время беременности – допустим, один бокал вина в день – становится причиной агрессивного поведения детей. Исследование не было рандомизированным, в нем сравнивали женщин, употреблявших спиртное во время беременности, с теми, кто этого не делал. Изучив данные внимательнее, я обнаружила, что будущие мамы, которые пили алкоголь, также были склонны употреблять кокаин.

Известно, что кокаин вреден для развивающегося плода – не говоря уже о том, что женщины, употребляющие наркотики, часто страдают и другими заболеваниями. Можем ли мы сделать вывод, что один бокал вина в день – это причина проблемы? Разве не столь же вероятно, что проблемой является употребление наркотика?

Довольно часто, когда я находила «хорошие», надежные исследования, то обнаруживала, что выводы из них разительно отличаются от официальных общепринятых рекомендаций. Последние, казалось, были созданы специально, чтобы сводить беременных с ума, заставлять беспокоиться о каждой мелочи, зацикливаться на каждом кусочке пищи или набранном килограмме. Экономика, безусловно, не лучшее средство борьбы со стрессом, но в этом случае она мне очень помогла.

Я обнаружила для себя, что конкретные цифры помогают мне сохранять спокойствие не меньше, чем актуальные рекомендации. В какой-то период я начала беспокоиться о риске преждевременных родов. Обратившись к статистическим данным, я получила некоторое представление о шансе преждевременного рождения и коэффициенте выживаемости плода на каждой неделе беременности, что позволило мне немного расслабиться. Именно эти факты о беременности я надеялась получить от своего врача или из специализированной литературы. Подобный подход к ведению беременности в моем случае сработал, но я не была уверена, что он подойдет другим женщинам.

А потом забеременели мои подруги. Почти все одновременно! И у них были те же вопросы и переживания, что и у меня. Могу ли я принять снотворное на ночь? Можно мне съесть итальянский сэндвич?[10] Мой врач хочет назначить стимуляцию родов – должна ли я согласиться? Что ты думаешь насчет банка пуповинной крови?

Однажды я обедала с подругой, которая планировала беременность не ранее чем через год и хотела узнать, насколько быстро с возрастом снижается фертильность.

Врачи, как правило, давали моим подругам рекомендации в соответствии с официальными данными. Однако приятельницы хотели самостоятельно принимать решения, правильные в их конкретном случае. Пытаясь помочь подружкам, я обнаружила, что обращаюсь к учебнику по акушерству и к медицинской литературе уже спустя годы после рождения Пенелопы. Роль, которую я могла сыграть, была ограниченна – к счастью (для меня и особенно для младенцев). Но я все же могла дать им верную информацию, чтобы они имели возможность обсуждать свои проблемы на равных с врачами. Чем больше я беседовала со знакомыми девушками, тем становилось яснее, что информация, которую я могла им предоставить, полезна именно потому, что в ней нет конкретных рекомендаций. Ключ к правильному принятию решения – взять объективные данные и сопоставить их с вашей собственной оценкой ситуации.

В некоторых случаях подобное правило не работает. В других – это не вопрос правильного или неправильного выбора в целом, а того, что подходит именно вам. Я соотнесла информацию об эпидуральной анестезии с собственным взглядом на плюсы и минусы этой процедуры и решила ее не делать. Моя подруга Джейн рассмотрела те же факты со своей точки зрения и решила рожать обязательно с обезболиванием. Я чувствовала себя прекрасно, поедая мясные деликатесы, а моя соседка по комнате в общежитии колледжа, Триша, решила исключить мясо из своего рациона. И все эти решения абсолютно верны для каждой из нас!

Я написала эту книгу для моих друзей. В ней приведены конкретные цифры и данные, которые помогают понять все, что происходит с вами во время беременности, и принимать персонализированные решения. Данная книга – это способ взять ситуацию под контроль и стать спокойной и уверенной.

Книгу я писала, когда была беременна дочкой. Несколько лет спустя я снова ждала ребенка – на этот раз сына. К тому времени вышло первое издание, и знакомые начали интересоваться, отличается ли моя вторая беременность от первой. Я отвечала «да»: во вторую беременность я чувствовала себя намного более расслабленной, так как не проводила все свободное время за чтением медицинской литературы! Но и этот период не обошелся без поиска новой информации. Например, за время между рождениями моих детей сильно изменилась технология пренатального скрининга. Я обнаружила, что пересматриваю свои анализы, и вы услышите больше о моем сыне, Финне, когда доберетесь до этой главы.

Беременность, роды и воспитание детей являются одними из самых важных и значимых событий, которые когда-либо случаются в жизни большинства женщин (а может быть, и самыми важными). В то же время именно в эти периоды нам часто не дают возможности критически обдумать принимаемые решения. Вместо этого мы в основном должны следовать навязанному сценарию, не задавая никаких вопросов. Пришло время взять под контроль свою жизнь! Налейте себе чашку кофе или чая или, если хотите, бокал вина и читайте дальше.

Часть 1. Зачатие

Глава 1. Подготовительная работа

Для некоторых женщин беременность становится сюрпризом. Если вы одна из тех, кто однажды утром проснулась с тошнотой, на всякий случай сделала тест на беременность и была шокирована, увидев две полоски, – я вас поздравляю! Вы можете пропустить эту главу.

Многие из нас задумываются о беременности задолго до ее наступления. Я познакомилась с будущим мужем в колледже в 2001 году, в 2006-м мы поженились. Наша дочь родилась в 2011 году. Я бы не сказала, что десять лет размышляла о ребенке, но я (и позже мы) продумывала множество вариантов, какой хочу видеть свою семью.

Ближе к 30 годам, когда одна за другой мои подруги начали обзаводиться детьми, я задумалась об этом серьезнее. Я размышляла, стоит ли как-то заранее подготовиться к беременности. Может, нужно изменить рацион питания? Например, мой врач предложила отказаться от кофе, чтобы не переживать из-за его отсутствия во время вынашивания малыша. Это действительно было необходимо?

Но больше всего меня беспокоил тот факт, что с каждым годом я становлюсь старше. Тридцать лет – это еще не старость с точки зрения акушера. «Старородящими» называют женщин после 35 лет. Однажды я прочитала статью, в которой рекомендовалось «использовать свои яйцеклетки до 35 лет». Спасибо, очень полезно узнать срок реализации моих яйцеклеток. Разумеется, данная цифра условна, ведь биологические процессы так не работают.

Количество яйцеклеток начинает постепенно снижаться уже с первой менструацией. Пик фертильности приходится на подростковый возраст, затем происходит ее снижение: в 30 лет она ниже, чем в 20, а в 40 лет – ниже, чем 30. Но всегда есть социальные факторы, влияющие на решение рожать в более старшем возрасте. Для меня определенно было бы сложнее решиться на рождение ребенка в 23 года, на первом курсе магистратуры, чем в 30 лет (и даже в 35 лет).

Это было не единственное соображение, но меня интересовал вопрос снижения фертильности. Мой врач совершенно не волновалась по этому поводу: «Вам еще нет и тридцати пяти!» Увы, это был совсем не тот ответ, который я хотела услышать.

Я надеялась найти нужную информацию в медицинской литературе. Как я и ожидала, там был ответ. Он не совсем совпадал с историей «яйцеклеток-пенсионерок» женщин старше 35 лет.

Главное исследование по этому вопросу основано на данных аж 1800-х годов (хоть это и было давно, но определенные технологии с тех пор не сильно изменились). Его идея заключалась в том, что раньше супруги в основном приступали к процессу зачатия ребенка сразу после свадьбы и возможности контрацепции были ограниченны. Таким образом, ученые могли оценить, как фертильность меняется с годами, изучив статистику появления детей у женщин, выходящих замуж в разном возрасте.

Исследователи обнаружили, что шансы иметь детей были приблизительно равными у женщин, выходивших замуж в возрасте от 20 до 35 лет. В возрасте 35–39 лет беременность наступала у 90 % женщин, в 40–44 года – у 62 % женщин, а после 45 и до 49 лет – 14 %.

Вы можете полагаться на эти данные или не верить им. В современном мире люди стали жить дольше и состояние их здоровья улучшилось. Вполне возможно, что по мере увеличения продолжительности жизни и повышения уровня здравоохранения время снижения фертильности также отодвинется на более поздний возраст. Но даже если вы примете эту информацию за чистую монету, все равно способность к зачатию снижается не так сильно, как вы опасаетесь.

Основной спад рождаемости наблюдается после 40 лет. При этом отмечались случаи беременности и после 45 лет – и это задолго до появления экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)[11].

Современные данные выглядят довольно схоже, возможно, даже более оптимистично. Во Франции проводилось исследование с участием примерно 2000 женщин, которые проходили процедуру искусственной инсеминации[12] донорской спермой. Что примечательно, результаты исследования в данном случае не зависели от частоты половой жизни, так как зачатие проводилось искусственным путем. В течение года у девушек моложе 30 лет беременность наступила в 75 % случаев, у женщин в возрасте от 31 до 35 лет – в 62 % случаев, в возрасте старше 35 лет – в 54 % случаев, что совпадает с данными вышеупомянутого исследования. Более половины участниц исследования старше 40 лет забеременели в течение года[13].

Как оказалось, мой врач была права, сказав, что переживать не о чем. Но мне было необходимо увидеть конкретные цифры, убедиться в отсутствии разницы в том, когда лучше начинать попытки забеременеть – в 30 или в 28 лет.

Если бы мы хотели, например, больше одного ребенка, можно было бы задуматься об уходящем времени. Но я видела, что все цифры, касавшиеся нашего случая, были довольно высокими: для меня прочитать «75 % женщин забеременели в течение года» намного эффективнее, чем слышать, что «это работает для большинства». Да и как узнать, совпадает ли ваше «большинство» с моим?

Я сталкивалась с этим снова и снова. Преимуществом фактов, выраженных в числовой форме, является то, что они не поддаются субъективной интерпретации. Это просто цифры. Правда состоит в том, что с возрастом действительно забеременеть труднее. Но это не невозможно, совсем нет!

Когда мы всерьез задумались о ребенке, я перестала беспокоиться о своем возрасте. И начала размышлять о подготовке к беременности. Во время очередного визита к гинекологу я поинтересовалась, какими будут ее рекомендации. Помимо стандартного совета как можно больше расслабляться (что нельзя назвать одной из моих сильных сторон), единственное, на что она обратила мое внимание, была физическая нагрузка. Убедитесь, что вы занимаетесь спортом, прежде чем забеременеть.

В результате общения с другими женщинами я пришла к выводу, что к моменту наступления беременности желательно быть в хорошей физической форме. Я уже давно мечтала похудеть и достичь своего «целевого веса». У меня получилось сделать это всего раз, перед нашей с Джесси свадьбой, благодаря 90-минутным кардиотренировкам четыре раза в неделю. Я решила: если снова обрету тот вес, то буду похожа на девушек типа Хайди Клум. Они отлично выглядят во время беременности и возвращаются к карьере модели, демонстрирующей бикини, всего через восемь недель после родов.

Разумеется, я забеременела сразу же после нашего возвращения из летнего отпуска, так и не успев похудеть.

Если не учитывать чувство удовлетворения от достижения идеального веса, мне было непонятно, почему я должна заботиться о нем до зачатия. Разве это имеет значение?

Несколько кило здесь и там, очевидно, не важны. Всех беспокоит прибавка веса во время беременности. Но, оказывается, масса тела до беременности гораздо важнее. Около 70 % населения США имеют избыточный вес (индекс массы тела (ИМТ) выше 25 кг/м²), из них 35 % страдают ожирением (ИМТ выше 30 кг/м²)[14]. Доказано, что беременность у женщин с избыточной массой тела и ожирением протекает труднее, чем у женщин с нормальным весом.

Это эффективно продемонстрировано в исследовании около 5000 историй родов, прошедших в одной из клиник Миссисипи[15]. Преимущество изучения данных по одной больнице состоит в том, что пациентки очень схожи по доходам, образованию и другим характеристикам. При этом значительная доля этих женщин страдали ожирением.

Авторы исследования изучали распространенность ряда осложнений со стороны матери как во время беременности (преэклампсия[16], инфекция мочевыводящих путей, гестационный сахарный диабет[17]), так и связанных с родами (преждевременные роды, необходимость стимуляции родовой деятельности, кесарево сечение, послеродовое кровотечение). Они также рассмотрели осложнения, касающиеся ребенка: задержка роста плода или крупный плод, дистоция плечиков[18] во время родов, оценка по шкале Апгар[19] через пять минут после рождения, необходимость искусственной вентиляции легких сразу после рождения.

Как показано на графике ниже, у женщин с ожирением процент осложнений беременности выше.

Влияние ожирения до беременности на развитие осложнений у женщин во время беременности и родов

Риск развития преэклампсии, серьезного осложнения беременности, в три с лишним раза выше, если женщина страдает ожирением. То же касается осложнений со стороны ребенка, где их процент гораздо выше у женщин с ожирением. В особенности пугают цифры перинатальной смертности в данной группе, даже несмотря на то, что это происходит очень редко. У женщин с избыточным весом (ИМТ от 25 до 30 кг/м²) риск развития данных осложнений чуть ниже.

Результаты данного исследования во многом схожи с результатами аналогичных работ, проводимых в США и других странах[20], [21]. Проблема также заключается в том, что у женщин с избыточной массой тела и ожирением чаще возникают проблемы с зачатием и вынашиванием ребенка на ранних сроках беременности[22].

Влияние веса матери во время беременности на состояние ребенка

Существуют даже данные о том, что материнское ожирение обуславливает задержку лактации, что может повлиять на успех грудного вскармливания[23].

В обзорной статье 2010 года вся информация по этому вопросу обобщена простой констатацией: «Излишний вес или ожирение мамы влияет на течение и исход беременности. Дети таких матерей подвержены повышенному риску как немедленных, так и долгосрочных последствий для здоровья»[24]. Другими словами, таким женщинам непросто зачать, труднее выносить беременность, у них более вероятны осложнения на поздних сроках и выше риск проблем со здоровьем у ребенка. То есть всего того, чего хотелось бы избежать.

Разумеется, это не означает, что вы находитесь под угрозой, если не можете сбросить последние лишние пять килограммов. Перечисленные негативные последствия более вероятны в результате довольно большой прибавки в весе. Возможно, я и была разочарована, что не похудела до тех цифр, к которым стремилась, но вряд ли это имело значение для протекания беременности. Кроме того, чрезмерная худоба тоже может снижать шанс зачатия. Но в любом случае лучше контролировать состояние своего здоровья, прежде чем задумываться о зачатии ребенка. Ведь потеря избыточного веса полезна для организма и по другим причинам, не связанным с беременностью. Смотрите, ваш (гипотетический) малыш уже вам помогает!

Выводы

• С возрастом фертильность постепенно снижается, но не настолько быстро, как думают многие. Так что 35 лет – не предельный возраст для женщины, когда она может забеременеть.

• Избыточный вес до беременности повышает риск осложнений как у матери, так и у ребенка. Не стоит переживать из-за нескольких лишних килограммов, но, если у вас имеется значительный избыточный вес, его снижение способствует благоприятному зачатию и вынашиванию малыша.

Глава 2. Зачатие по науке

В свои 20 лет я изо всех сил пыталась не забеременеть. И использовала по меньшей мере три варианта противозачаточных таблеток и даже контрацептивный гормональный пластырь. Именно поэтому считала себя специалистом по контрацепции. Конечно, я беспокоилась, что, когда захочу забеременеть, у меня не получится сделать это сразу.

Я подошла к вопросу зачатия с позиции невмешательства. Мне было всего тридцать. Я считала, что у нас еще достаточно времени и отсутствуют признаки проблем с зачатием. Мне хотелось быть похожей на мою невестку Ребекку, которая невероятно спокойно относилась к этому: она только на втором месяце беременности поняла, что ждет моего племянника.

К сожалению, мне не свойственно такое отношение к жизни. Я подозревала, что стану неврастеником еще прежде, чем мы непосредственно приступим к делу. И оказалась права. Когда я пошла к врачу, она задумчиво посмотрела на меня и предположила, что мне поможет расслабиться знание подробностей процесса зачатия (даже если я не смогу его контролировать).

Не знаю, почему это не пришло мне в голову раньше, ведь она была совершенно права. По ее рекомендации я взяла брошюру «Позаботьтесь о своей фертильности» и прочитала от корки до корки.

Главное, что я поняла: чтобы беременность наступила, должно совпасть очень много факторов. Настолько много, что мне стало удивительно, каким образом человеческая раса до сих пор не вымерла.

Вы, наверное, помните, что говорилось об основах зачатия на уроках анатомии. Незащищенный секс, сперматозоид встречается с яйцеклеткой, и внезапно – вы беременны. Такие попытки в старших классах школы создать впечатление, что беременность при каждом половом контакте очень вероятна, – часть общей тактики запугивания. Но в реальности в большинстве случаев забеременеть практически невозможно. Ключевой момент – время: сперматозоид должен оказаться в нужном месте именно тогда, когда будет готова яйцеклетка.

Когда? В среднем менструальный цикл у женщин длится 28 дней, от начала одной менструации до начала следующей. Неделя менструаций и семь суток после занимает процесс роста и созревания яйцеклетки. Примерно через 14 дней после начала менструации происходит овуляция (выход яйцеклетки из яичника в маточную трубу) и ее продвижение в полость матки.

Во время этого «путешествия», которое длится около суток, яйцеклетка способна к оплодотворению. Если на пути к полости матки, в маточной трубе, она встретится со сперматозоидом и ему повезет, произойдет зачатие. Если в одном менструальном цикле овуляция случится в обоих яичниках и обе яйцеклетки встретятся со сперматозоидами, вы забеременеете двойней. Близнецы могут появиться в том случае, если одна оплодотворенная яйцеклетка разделится в самом начале. От начала овуляции до имплантации проходит от 6 до 12 дней. В большинстве случаев имплантация происходит через 22–24 дня после первого дня последней менструации[25].

Эта вторая половина цикла (после высвобождения яйцеклетки) называется лютеиновой фазой. Если не наступает беременность, яйцеклетка вместе с менструальной кровью выходит из полости матки примерно на 28-й день цикла. Если менструальный цикл на несколько дней длиннее или короче, то овуляция наступает немного раньше или позже 14-го дня).

Ключ к беременности в том, что, когда яйцеклетка начинает опускаться в матку, сперматозоиды уже должны ждать ее. Это означает, что оптимальное время для полового акта – накануне или в день овуляции, так как сперматозоидам требуется некоторое время, чтобы попасть в фаллопиевы (маточные) трубы. При этом сперматозоиды сохраняют свою жизнеспособность дольше, чем яйцеклетки. Они могут находиться в фаллопиевой трубе в активном состоянии до пяти дней. То есть «окно зачатия» на самом деле немного больше. Если половой акт происходил за четыре или пять дней до овуляции, то вполне возможно наступление оплодотворения, хотя и с меньшей вероятностью. Меня заинтересовало, с какой? Все эти разговоры об узком «окне овуляции» – правда ли это?

Чтобы выяснить это, нужно довольно много знать о сексуальной жизни. К счастью, некоторые ученые справляются с этой задачей. Я нашла исследование, в котором участвовало более 200 женщин, пытавшихся зачать ребенка на протяжении года и более. Авторы исследования записывали подробную информацию о том, когда пары занимались сексом, и ежедневно проводили анализ мочи пациенток на предмет овуляции или наступления беременности[26]. Используя данную информацию, ученые определили наилучшее время в менструальном цикле для полового акта с целью зачатия.

Ответ на этот вопрос немного усложняет то, что большинство пар, пытающихся зачать ребенка, занимаются сексом часто. В этой ситуации трудно понять, какой именно половой акт привел к зачатию, – был ли это секс в день овуляции? Или за три дня до нее? Поэтому исследователи акцентировали внимание на женщинах, которые в течение цикла занимались сексом только один раз – во время «окна» вероятного зачатия. Благодаря этим данным стало возможным представить вероятность оплодотворения по дням цикла.

Большую часть менструального цикла забеременеть невозможно (по крайней мере, согласно этим данным). Окно для возможного оплодотворения небольшое: до пяти дней перед овуляцией и сам день овуляции. Но обратите внимание, что, если правильно рассчитать время, шансы на беременность довольно высокие. Показатели оплодотворения накануне и в сам день овуляции составляют более 30 %! Это действительно неплохие шансы!

Вероятность оплодотворения в зависимости от дня менструального цикла

Если вам нужно определить только один день в месяце для секса (процедуры искусственного оплодотворения), лучше выбрать сутки овуляции (или накануне: показатели вероятности зачатия для них аналогичны). Для большинства женщин со стандартным 28-дневным циклом овуляция происходит примерно на 14-й день. Конечно, один из способов подстраховаться, что половой акт произошел в день овуляции, – заниматься сексом ежедневно в период возможного дня овуляции (или же просто каждый день). Такая техника обычно весьма популярна у мужей, по крайней мере в первые пару месяцев. Но некоторые гинекологи рекомендуют так не делать. Мне объяснили, что лучшая тактика – заниматься сексом через день. В этом случае вы обязательно «захватите» хотя бы один из двух наиболее благоприятных дней. К тому же, если ваш партнер «накопит» сперму, шансы на беременность увеличатся. С другой стороны, чрезмерное воздержание (скажем, отказ от секса более чем на десять дней) приводит к снижению эффективности этой меры[27].

Мне это всегда казалось немного подозрительным. Легко могу поверить, что количество спермы станет больше, если воздерживаться один день, но может ли оно увеличиться более чем вдвое? Что должно соответствовать рекомендации «через день», чтобы она одержала верх над советом «каждый день»?

Оказалось, что мой скептицизм был обоснован. В статье, откуда я почерпнула информацию о «правильном» дне для секса, также обсуждалось, имеет ли значение частота полового акта. Исследователи рассчитали прогнозируемую вероятность беременности у женщин, занимавшихся сексом один раз в течение шестидневного «окна», предшествовавшего овуляции, по сравнению с теми, кто в данный период делал это чаще. Шансы были почти одинаковыми. Другими словами, нет никаких преимуществ в том, чтобы чередовать дни полового акта, заниматься сексом чаще или реже. Главное – попасть в день овуляции или накануне.

Казалось, все, что требовалось, – это определить, когда у меня наступает овуляция, а затем заняться сексом в тот же день или накануне. Я понимала, что это не так уж трудно, хотя мои рабочие командировки и могли немного усложнить эту задачу. Я воодушевилась тем, что избежала главной, как утверждала соответствующая книга, ловушки бесплодия, а именно не заниматься сексом в нужный день.

Оставалась только одна проблема: у меня, похоже, вообще не было овуляции. Когда я перестала принимать противозачаточные таблетки, врач сказала, что менструальный цикл вернется в норму в течение трех месяцев. Но этого не произошло. Сначала от одной менструации до другой прошло два месяца, а затем в течение нескольких недель кровотечения повторялись дважды.

Я позвонила врачу спустя три месяца и один день. «Что происходит? – спросила я. – Стоит ли волноваться? Что мне делать?»

Мне нужен был конкретный ответ. Что-то вроде: у 70 % женщин нормальный цикл возобновляется в течение трех месяцев, у 90 % – в течение шести месяцев. Я хотела знать, имеет ли значение тот факт, что я принимала таблетки долгие 12 лет. Потребуется ли мне на восстановление овуляции больше времени? Такого ответа я не получила. Вместо этого мне порекомендовали: «Просто расслабьтесь!»

Я подумала: если проявлю настойчивость, то доберусь до более подробных доказательств. Но промолчала. «Все люди разные», – сказали мне. «Да, именно поэтому я и спросила о среднем варианте», – проворчала я Джесси. Я продолжала сталкиваться с подобными ответами снова и снова. «Насколько точным является предложенный пренатальный скрининг?» – «Он довольно точный». – «Когда я должна ожидать начало родов?» – «У каждого свое время».

Мне нужны были цифры! Я жаждала доказательств! Даже если ответ сводился к тому, что аргументы неполные и ненадежные, я хотела об этом знать. Да, я понимала, что все люди разные. Но это же означает абсолютное отсутствие информации!

И я снова отправилась на поиски цифр.

Наиболее популярными методами контрацепции в США считаются (по степени убывания популярности) противозачаточные таблетки, презервативы, внутриматочная спираль (ВМС) и прерванный половой акт. Очевидно, что ни презервативы, ни прерванный половой акт не влияют на менструальный цикл. То же самое верно для любого другого барьерного метода (диафрагма, контрацептивная губка[28] и т. д.).

Прием оральных контрацептивов все усложняет. Как отметила мой врач, после отмены приема таблеток менструальный цикл возвращается в нормальное состояние, но порой процесс восстановления занимает некоторое время. Обращение к фактическим исследованиям позволяет быть более точными. Так, в Германии[29] специалисты изучали менструальный цикл женщин, переставших принимать оральные контрацептивы. Некоторым пациенткам потребовалось до девяти месяцев, чтобы вернуться к нормальному циклу. В первые месяцы после прекращения приема таблеток их менструальный цикл был более продолжительным, чаще без овуляции, при этом вторая половина цикла (лютеиновая фаза) была крайне короткой, поэтому наступление зачатия оказывалось маловероятным.

Данные результаты аналогичны выводам других исследований. Так, было обнаружено, что женщины, которые переставали принимать оральные контрацептивы в течение трех месяцев, имели более длинные циклы (на несколько дней), более непостоянную их продолжительность и более позднюю овуляцию в некоторых циклах по сравнению с женщинами, которые не принимали таблетки более длительный период[30]. Кроме того, особенности цервикальной слизи[31] также менялись: она была «более подходящей» для сперматозоидов у тех женщин, которые дольше не пили препараты.

Однако хорошо то, что эти эффекты относительно недолговечны. Немецкие ученые определили, что фактически у каждой женщины менструальный цикл нормализовался к девятому месяцу после прекращения приема таблеток. У некоторых это произошло гораздо быстрее: 60 % изучаемых имели нормальный цикл уже в первый месяц после отказа от приема контрацептивов.

Меня также успокоил факт, что при наличии постоянной овуляции прием оральных контрацептивов не влияет на последующий шанс зачать ребенка. В еще одном исследовании[32] изучали группу женщин, планирующих беременность. Было обнаружено, что отказ от приема контрацептивных таблеток приводит к снижению шанса зачатия в первые три месяца попыток, но после вероятность к оплодотворения в течение года не становится ниже. При этом продолжительность приема таблеток не имела значения (даже в таких случаях, как мой, когда я начала использовать эти препараты с подросткового возраста). Все возвращалось к норме в одни и те же основные временные рамки.

Я поняла, что спустя три месяца и один день после приема таблеток беспокоиться не стоило. Вот если бы мой цикл так и не нормализовался в течение девяти месяцев, тогда можно было бы призадуматься.

Еще одним методом контрацепции, внутриматочной спиралью, пользуется небольшое число женщин, но за последнее десятилетие их количество возросло. Как и в случае с оральными контрацептивами, для восстановления фертильности после извлечения ВМС требуется некоторое время. В недавнем обзоре исследований авторы обнаружили, что женщины, которые перестали пользоваться ВМС, забеременели (в среднем) на месяц позже, чем те, кто только что прекратил принимать оральные контрацептивы. При этом 80–90 % исследуемых забеременели в течение года[33].

Я подождала, и через пару месяцев все более или менее нормализовалось. Но все еще нужно было выяснить день овуляции. На 14-й день? На 16-й? На 12-й? Даже через шесть месяцев мой цикл не был строго регулярным. Кроме того, я быстро поняла, что есть новый повод собирать данные, и не смогла устоять!

Существует три распространенных способа самостоятельного определения овуляции: составление графика базальной температуры, проверка цервикальной слизи и использование мочевых тест-полосок. Первые два используются уже много лет; метод тест-полосок является относительно новым.